妊娠晚期出血

前置胎盘,孕28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。,定义,子宫内膜病变 胎盘异常：胎盘面积过大 副胎盘受精卵滋养层发育迟缓,病 因,完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘,分类,完全性前置胎盘/中央性前置胎盘,宫颈内口完全被胎盘覆盖,部分性前置胎盘,宫颈内口部分被胎盘覆盖,边缘性前置胎盘,胎盘下缘附着于子宫下段，未超越宫颈内口。,前置胎盘临床分类,妊娠晚期无痛性无诱因反复的阴道流血贫血休克 腹软无压痛胎先露高浮或胎位异常 胎心、胎动检查得到,临床表现,腹 软,先露高浮,胎位异常,1.病史 多次刮宫、分娩、剖宫产等 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性的反复阴道流血，应考虑为前置胎盘2.体征 贫血貌，急性大量出血，可发生休克 腹部体征,诊断,3.辅助检查方法 1）B型超声检查 2）磁共振检查（MRI） 3）产后检查胎盘及胎膜,胎盘早剥 帆状胎盘前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变：如息肉、糜烂、宫颈癌等,鉴别诊断,产后出血产后感染植入性胎盘羊水栓塞早产儿及围生儿病率、死亡率高,对母儿的影响,原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染 1）期待疗法 小于34孕周，体重小于2000g，流血不多，全身状态好，在保证孕妇安全的前提下保胎 绝对卧床休息：左侧 间断吸氧 抑制宫缩：沙丁胺醇、硫酸镁 促进肺成熟：地塞米松 预防感染,处理,2）终止妊娠 （1）剖宫产术： 是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段 术前准备：积极纠正休克、备血输液 剖宫产切口的选择 术后注意加强子宫收缩,（2）阴道分娩： 边缘性前置胎盘、阴道流血不多； 没有产科剖宫产指征； 宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩 者。（3）紧急情况转送时的处理： 输血、输液； 消毒后无菌纱布阴道填塞； 腹部加压包扎 不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫血及预防感染。,搞好计划生育，采取有效的避孕措施加强产前检查及宣教，重视妊娠期的出血,预防,病 例,29岁经产妇，妊娠40周，今晨5时突然出现阴道多量流血。 入院查体：血压100/70mmHg，心率84次/分，胎位清，LSA，胎心144次/分，检查子宫无压痛，有近月经量的阴道流血；B超提示：胎盘位于子宫后壁下段，距宫颈内口2.5cm。 诊断？ 处理？ 可能的病因？,胎盘早剥,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥,定义,1.孕妇血管病变2.机械因素(1)外伤(2)脐带牵引(3)宫腔内压力骤减3.子宫静脉压突然升高4.其他,病 因,病理及类型,显性剥离 Revealed Abruption,剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,隐性剥离 Concealed Abruption,胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口,混合出血 Mixed Hemorrhage,当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出,子宫胎盘卒中,胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变性及坏死。当血液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）,又称Couvelaire子宫。,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。,妊娠晚期或分娩期发生的，腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血。,临床表现及分类,度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。突然发生持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。患者休克症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。,1. B型超声检查,辅助检查,2.实验室检查了解贫血程度及凝血功能（血常规、血小板、出凝血时间、纤维蛋白原等。）若有子痫前期，了解肝肾功能等(3) 重症患者：DIC筛选试验 纤溶确诊试验,病史与症状查体与体征辅助检查鉴别诊断 1、先兆子宫破裂 2、前置胎盘,诊断,处理原则：纠正休克、及时终止妊娠、防止并发症 1.纠正休克 2.及时终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：(1) 经阴道分娩 (2) 剖宫产,处理,（1）经阴道分娩： 经产妇一般情况较好 出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者,（2）剖宫产：1、重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者；2、重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者；3、胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；4、破膜引产后，产程无进展者。,病例,27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花