术前小结、术前讨论最新版本的规范及示例

河北省病历书写规范河北省病历书写规范 2013 版版 术前小结 术前讨论最新版本的示例术前小结 术前讨论最新版本的示例 1 术前小结术前小结 1 1 手术科室术前小结示例手术科室术前小结示例 术前小结术前小结 姓名 xxx 性别 男 年龄 65 岁 科别 胃肠外科 床号 24 病案号 xxx 简要病情 简要病情 患者主因无明显诱因出现进食后上腹部隐痛 加重 5 天入院 入院查 体 T 36 4 P 68 次 分 R 17 次 分 BP 130 75mmHg 锁骨上淋巴结未触 及肿大 心肺无异常 腹软 上腹剑突下轻压痛 无反跳痛 肌紧张 直肠指检 膝胸位 直肠粘膜光滑 未触及肿物 退指套无染血 腹部 CT 贲门胃体 壁增厚 符合贲门胃体癌 胃镜及其病理性回报 贲门小弯侧可见溃疡状新生物 边缘隆起 侵及全周 上界至齿状线上约 2cm 齿线距门齿约 40cm 下界约至 胃体上部 病理示 腺癌 术前诊断术前诊断 贲门胃体癌侵及食管 诊断依据 诊断依据 1 上腹部隐痛 1 个月加重 5 天 2 查体 上腹剑突下轻压痛 无反 跳痛及肌紧张 未触及包块 3 腹 CT 贲门胃体壁增厚 符合贲门胃体癌 4 胃镜及其病理 贲门小弯侧可见溃疡状新生物 边缘隆起 侵及全周 上界至齿 状线上约 2cm 齿线距门齿约 40cm 下界约至胃体上部 5 病理示 腺癌 手术指征 手术指征 1 结合胃镜及病理诊断 患者目前明确 2 患者为中老年男性 一般情况良好 腹部 CT 未见肝脏及腹腔转移 手术为首选治疗方案 3 患者及家属有手术意愿 且患者心肺及肝肾功能未见异常 无手 术禁忌症 拟施手术名称和方式 拟施手术名称和方式 胃癌根治术 术前准备 术前准备 1 术者 xxx 主任医师术前查看患者后制定手术方案 2 术前备皮 更衣 合血 3 术前常规检查无异常 4 呼吸道准备 胃肠道准备 5 向家属 交待病情并签署同意书 拟施麻醉方式 拟施麻醉方式 全麻 连续硬膜外复合麻醉 术者 术者 xxx 助手 xxx xxx xxx 注意事项 注意事项 1 术中认真操作 防止损伤临近重要组织 2 术前预防性应用抗生素 术中严格遵守无菌原则 3 术中严格遵守无瘤原则 防止转移 上级医师签字 刘 xx 医师签字 方 xx 记录时间 2011 年 x 月 x 日 x 时 x 分 1 2 术前讨论术前讨论 2 1 手术科室术前讨论示例手术科室术前讨论示例 术前讨论术前讨论 姓名 xxx 性别 女 年龄 76 岁 科别 妇科 床号 16 病案号 xxx 讨论时间 讨论时间 2012 09 25 15 19 参加讨论者的姓名和专业技术职务 参加讨论者的姓名和专业技术职务 主持人 主持人 xxx 主任医师 参加人员 参加人员 xxx 副主任医师 xxx 主治医师 xxx 总住院医师 xxx 住院医师 内 科 xxx 主任医师 麻醉科 xxx 主任医师 xxx 护士长 手术指征 手术指征 1 阴道前壁脱垂 度 2 子宫脱垂 度重 3 阴道后壁脱垂 度 手术方案 手术方案 阴式子宫全切 阴道前后壁修补术 术前准备 术前准备 根据术前常规检查结果 排除手术禁忌症 确定手术日期 对患者进 行术前宣教 使患者对个人疾病情况 手术方式 手术效果及术后需注意的问题 有基本认识 从而消除疑虑及恐惧 更好的配合手术 嘱患者规律服用降压药 监测血压 合血 备皮 肠道准备 术前晨起禁食水 具体讨论意见 可能出现的意外及防范措施 具体讨论意见 可能出现的意外及防范措施 XXX 总住院医师 汇报病例总住院医师 汇报病例 1 患者老年绝经女性 76 岁 2 阴道脱出 肿物半年 加重 2 个月 既往高血压病史 26 年 近 2 年规律服药 控制平稳 3 查体 宫颈肥大 中度柱状上皮异位 用力屏气时阴道前壁呈球形全部脱出 至阴道口外 宫颈及部分宫体脱出阴道口外 阴道前后壁表面无破溃 子宫小于 正常 质中 活动 无压痛 双附件区未触及异常 4 B 超 市医院 2012 9 17 绝经期子宫 子宫实性占位 0 8 0 4 厘米 小型子宫肌瘤 宫颈筛查 TCT 未见异常 目前诊断 1 阴道前壁脱垂 度 2 子宫脱垂 度重 3 阴道后 壁脱垂 度 4 子宫肌瘤 5 高血压病 拟行阴式子宫全切术 阴道前后壁修补术 XXX 主治医师主治医师 术后可能出现的并发症及预防措施 1 感染 切口延期愈 合 患者年龄大 抵抗力相对较低 经阴道为非无菌手术 增加手术感染风险 术中严格无菌操作 围手术期注意应用抗生素预防感染 2 肠粘连 肠梗阻 术前肠道准备 术中仔细操作 术后加强护理 3 并发血栓性疾病 患者年龄 大 血液粘稠度相对较高 手术需取膀胱截石位 麻醉及手术时间长均增加患血 栓栓塞性疾病风险 术前于与患者及家属充分沟通 术后严密监护 多按摩下肢 尽早下床活动 加强护理 避免血栓形成 4 高血压病史 术中术后可能出现 心脑血管意外 术前控制血压 术中心电监护 术后继续应用降压药 XXX 副主任医师副主任医师 阴式手术术野小 操作较困难 阴道前后壁修补术可能 出血多 术中严密止血 术前备血 必要时输血抢救或中转开腹 患者年龄大 组 织脆弱 注意牵拉适度 防止撕裂伤 修补膀胱 直肠注意分清解剖层次 避免 损伤 必要时行修补术 子宫脱垂 度 患者日常生活感觉不适 要求手术 且 2 无保留子宫意愿 故行阴式子宫切除术 内科 XXX 主任医师 患者有高血压病史 术前术后嘱患者按时服用降压药 进食低盐 低糖 低脂 易消化食物 夜间睡眠不好可酌情应用安定口服 术前 术后应用疏通微循环药物 防止静脉栓塞 选择性应用止血药物 麻醉科麻醉科 XXX 主任医师主任医师 老年女性 行阴式手术 同时患高血压病 术前监 测并控制血压 术中可采用连续硬膜外麻醉 适量补液 持续心电监护 必要时 应用降压及镇静药物 做好抢救准备 主持人小结意见主持人小结意见 患者高龄 心肺功能均退化 手术刺激可能出现心脑血管 意外 术前充分评估手