病毒性心肌炎查房

护理查房病毒性心肌炎,新生儿科XXOO2015-7-15,病历资料,姓名：朱XX性别：男年龄：5岁2月床号：6床住院号：1524638入院时间：2015-06-14主诉：反复头晕1月，晕厥1次,入院诊断,头晕、晕厥待查：1.病毒性心肌炎？2.窦性心律不齐3.副鼻窦炎 急性上呼吸道感染,病 史,患儿于入院前1月，反复诉头晕，晨起稍明显，无恶心呕吐；入院前2天在家中突然晕厥1次，表现为突然四肢瘫软，呼之不应，无面色发绀，无抽搐口吐白沫持续约20s自行缓解入院前2周有呼吸道感染病史。入院查体： T:36.7，P:85次/分,R:26次/分，Wt：25Kg， 急性病容，神清，唇红，干，咽稍充血，双侧扁桃体II度肿大，未见脓点，听诊：心率 85次/分，心音有力，律不齐，四肢活动正常，神经系统未见异常。,2015-6-14 19:08 主诉胸闷不适2015-6-15 入院第2天，患儿精神食欲欠佳，大小便正常，偶诉头晕不适，夜间心率波动在30-70次/分，今晨心率80-100次/分，心率低时患儿诉头晕较明显，心音有力，律不齐。2015-6-16入院第3天，患儿夜间心率波动在50-70次/分，心音有力，律不齐，安静入睡，晨起仍诉头晕。2015-6-17患儿晨起心率80-100次/分，不齐，诉头晕不适，双侧扁桃体II度肿大，未见脓点；,辅助检查,2015.06.12我院门诊： 心电图提示窦性心律不齐。 血常规：白细胞：10.18X109/L,中性粒细胞：52.2%，淋巴细胞：40.8%，血红蛋白：122g/L,血小板：377X109/L。2015.06.12华西附二院：胸片：双肺纹理稍多，模糊。肝功：ALT14U/L,AST:34U/L.N端脑利钠肽：200Pg/ML.心肌酶谱：CK：75/L,CK-MB：0.51ug/L, 肌钙蛋白：0.012ug/L电解质：K:3.44mmol/L,Na:140.4mmol/L, Ca:2.27mmol/L,Mg:0.81mmol/L。,头部：右侧脑室枕角下方见小片状、条状低密度影，边界较羌城，系增宽的脑沟？目前脑实质内未见确切出血及挫伤征象副鼻窦炎。彩超：心脏形态、结构及未见异常。左心室收缩功能测值正常。心电图：窦性心率不齐，电轴不偏，心电图大致正常。,治疗过程,2015-6-14 09:39抗病毒，营养心肌，完善24小时动态心电图、三大常规、MRI等检查。2015-6-14 19:08 主诉胸闷不适，予以多参心电监护监测；2015-6-15继续营养心肌对症治疗，积极完善检查，继续观察病情变化；2015-6-16 患儿病情稳定，停多参心电监护，停果糖，使用输液泵（40ml/h），控制输液速度；予以临时Vb61组补液；,2015-6-17 08:37 停利巴韦林，停输液泵，继续营养心肌，继续观察病情变化。 21:01主诉头晕，恶心，未见呕吐，予以临时Vb61组补液；2015-6-18 一级改二级,病毒性心肌炎,定义：多种病毒所致的心肌局限性或弥漫性非特异性炎性病变。病可发生于各个年龄阶段，但更多见于儿童和青少年，是儿童及青年猝死的主要原因。大多数患者经过适当治疗后能够痊愈，少数3个月后未能完全恢复者即转为慢性,病 因,感染营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧,发病机制,病毒直接作用免疫反应：病毒介导的免疫损伤作用，主要是T细胞免疫。多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损伤和微血管损伤,分 类,局灶性,弥漫性,病程,慢性期1年以上,亚急性期3-12个月,急性期3个月内,范围,病理,组织学特征： 心肌细胞溶解 间质增生水肿 炎细胞浸润等,临床表现：前驱感染： 13周前，有上感或肠道感染史全身症状：心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心脏受累：心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90左右的病人以心律失常为主诉就诊,体征：视：颈静脉怒张触：肝肿大、水肿叩：心脏增大听：心率：与发热不平行的心动过速 心律：各种心律失常，室早最常见 心音：心尖部S1，S3、S4，奔马律 杂音：有时可闻及,实验室检查,1.白细胞升高、血沉增快、心肌酶升高。2.心电图STT变化、心律失常以异位心律与传导阻滞常见。3.X线检查弥漫性心肌炎或合并心包积液的患者心脏扩大，严重者肺充血或肺水肿。,4.超声心动图 心肌收缩及舒张功能异常 ，节段性或弥漫性室壁运动减弱，心肌变薄或附壁血栓,5.核素检查 目前同位素用于心肌炎的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。对心肌炎的诊断有较高的敏感性,无创性,可反复检查并帮助估测预后。锝心肌扫描持续阳性者,有人报道5年内死亡。放射性核素标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体(monoclonol antimyosin antibody,mAM)能特异地和心肌肌凝蛋白结合,浓集于坏死的心肌细胞处。,6.病毒学检查 咽试子、粪便或心肌组织分离出病毒；血清病毒中和抗体检测；电子显微镜检查；,诊断要点,1、病毒前驱感染史、心脏受累症状、心肌损伤表现及病原学检查结果。2、排除风湿性心肌炎、中毒性心肌炎等3、确诊：病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的检出。4、重症心肌炎：阿-斯、心力衰竭、心源性休克、持续性室性心动过速伴低血压中的1项或多项，即可诊断。,治疗要点,1、一般治疗：急性期卧床休息，补充维生素与蛋白质。2、对症治疗：心衰利尿剂、ACEI； 心律失常-药物、起搏； 糖皮质激素：不主张早期使用3、抗病毒治疗：黄芪、牛黄酸、辅酶Q10 干扰素等调节免疫机制,4、 调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移因子等5、 营养心肌促进心肌炎症修复：在心肌炎的急性期采用自由基清除剂,维生素C(Vitc)、辅酶Q10、VitE等治疗,特别是大量Vitc治疗疗效肯定,症状很快消退,低血压时疗效更明显。,护理诊断,活动无耐力 与心肌受损、并发心律 失常或心力衰竭有关潜在并发症：心力衰竭、心律失常焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关 知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识,预期目标,患儿在住院期间未出现心衰及休克；患儿家属能在住院期间充分了解疾病的相关知识，包括原因，预后，及出院后的注意事项；,护理措施,1）环境 安静、限制探视、保证休息和睡眠2）休息 急性期应卧床休息； 无并发症者急性期卧床1个月； 重症3个月以上，直至症状消失、 血液学指标恢复正常； 胸闷，气促、心悸时应休息，必要 时吸氧，协助满足生活需要。3）活动中监测 心律、心率、血压；胸闷、 心悸、呼吸困难、心律失常,4）心理护理 青壮年、焦急、烦躁 说明、鼓励、疏导 提供适宜的环境与氛围 激发兴趣5）严密观察病情变化：密切观察患儿的精神状态、面色、心率、心律、呼吸、体温及血压变化。有明显心律紊乱者应进行连续心电监护，发现多源性期前收缩，频发室性期前收缩、高度或完全房室传导阻滞、心动过速、心动过缓时应立即报告医生，采取紧急处理。,用药护理,利巴韦林 缓慢静脉滴注，引起的不良反应在停药后消失干扰素 有发热、畏寒、头痛肌肉疼痛、疲劳、恶心、纳差等不良反应。发热最常见。辅酶Q10 如有黄色沉淀物析出，将药瓶至于沸水内23min使用洋地黄时剂量应偏小，注意观察有无心率过慢，避免洋地黄中毒。心源性休克使用血管活性药物和扩张血管药时，准确控制滴速，最好使用输液泵，避免血压波动过大。