H7N9防控方案2016

人感染H7N9禽流感与防控方案,钟祥市中医院内六科,前言,近期，本省陆续确诊2例H7N9禽流感病例。均为重症病例，一例积极治疗正在恢复；另一例是3月13日在省人民医院确诊的京山籍患者，目前在ICU抢救中，情况堪忧。要求开展培训，提高医院感染防控意识、报告与处置能力，做到五早（早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗 ）。加强联防联控。,中国内地人感染H7N9禽流感总体发病情况,截至2016年3月16日，N=741,内 容,人感染H7N9禽流感的诊治人感染H7N9禽流感防控方案（第三版）国卫办疾控发20149号,5,H7N9病原学特征,正粘病毒科甲型流感病毒属 依据外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型(N1N9) 除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒对热敏感，耐低温，65加热30分钟或煮沸2分钟可灭活。,流行病学特征,传染源携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物、排泄物确诊患者致病性禽低致病，人高致病（病死率40.4%）传播途径禽及环境人有限人传人高危人群有活禽暴露史的老年人（60岁），特别是有基础性疾病的老年人。,发病机制与病理,H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞。 H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。 个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。,临床表现,(一)症状、体征、临床特点： 潜伏期一般7天以内。 早期一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。 重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，T大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至MODS，部分患者可出现胸腔积液等表现。,临床表现,（二）实验室检查：1.血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有PLT降低。2.血生化：多有CK、LDH、AST、ALT升高，CRP升高，肌红蛋白可升高。3.病原学及相关检测: 甲型流感病毒抗原快速检测、病毒核酸检测、病毒分离、动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,临床表现,（三）胸部影像学：发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛，可出现白肺。,病例分享,2017/12/20,11,病例分享,2017/12/20,12,病例分享,2017/12/20,13,病例分享,2017/12/20,14,诊断,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。,诊断标准,（1）疑似病例：临床表现+甲型流感病毒抗原阳性或有流行病学史。（2）确诊病例：临床表现或有流行病学接触史+呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,诊断标准,（3）重症病例，符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：1.胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展50% ；2.呼吸困难，呼吸频率24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者 SpO2 92%；4.出现休克、ARDS或MODS。,鉴别诊断,应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,治疗,病因治疗 抗病毒：早期 (48h内) 奥司他韦：成人剂量75mg 口服 每日两次 重症者剂量可加倍，疗程5-7天。 帕拉米韦:300600mg，静脉滴注，每日1次， 15天，重症病例疗程可适当延长。 中医中药辩证诊治：连花清瘟,治疗,呼吸支持 氧疗: 无创正压通气: 创机械通气: 体外膜氧合（ECMO):V-V模式,预后,重症患者预后差，病死率60%影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关,2017/12/20,21,人感染H7N9禽流感防控方案（第三版）,主要内容,病例的发现、报告 病例的流行病学调查、采样与检测 信息管理病例管理和感染防护 可疑暴露者和密切接触者的管理,流感样病例强化监测疫情形势研判建议 做好健康教育工作 加强医疗卫生机构专业人员培训与督导检查 大力开展爱国卫生运动,病例的发现与报告,病例定义疑似病例、确诊病例聚集性病例疑似聚集性病例：是指7天内在小范围（如一个家庭、一个社区等）发现1例确诊病例，并同时发现1例及以上疑似病例，提示可能存在人际传播或因共同暴露而感染。 聚集性病例：在上述条件下，发现2例确诊病例的，判定为聚集性病例。,责任单位各级各类医疗机构监测对象就诊的流感样病例：发热（体温38），伴咳嗽或咽痛之一者询问要点禽类或活禽市场的暴露史，重点关注从事活禽养殖、屠宰、贩卖、运输等行业的人群病例“早发现”的核心内容,病例的流行病学调查、采样与检测,病例的采样与检测当医务人员怀疑病人感染H7N9禽流感病毒时，应当尽早采集其上、下呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7天内急性期血清以及与急性期血清采集时间间隔2-4周的血清等。有条件开展核酸检测的医疗机构要对呼吸道标本开展H7N9禽流感病毒核酸检测，进行病例诊断；湖北省人感染H7N9 禽流感诊疗指导意见鄂卫通（2013171 号）附件：湖北省首批承担H7N9 检测实验室名单三甲医院（45 家），三乙医院（7 家），二级医院（66 家）,病例的采样与检测没有条件开展核酸检测的医疗机构应当尽快利用快速抗原检测试剂进行甲型流感病毒抗原检测，并将甲型流感病毒抗原检测阳性的标本送当地流感监测网络实验室进一步开展H7N9禽流感病毒核酸检测。各医疗机构采集的血清标本送当地流感监测网络实验室，由当地网络实验室将血清标本分别送省级疾控中心和国家流感中心开展相关抗体检测。各级疾控中心要加强对活禽市场和家禽养殖场等重点地区环境标本的采集与检测工作。具体操作要点参见中国疾控中心制定的人感染H7N9禽流感病毒标本采集及实验室检测策略。,流程图,甲型抗原快速检测,具备核酸检测资质的医疗机构开展H7N9核酸检测,阳性,当地流感网络实验室复核,阳性,省疾控中心复核确认,注：对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测,对患者，病情早期应迅速应用磷酸奥司他韦进行抗病毒治疗,可疑暴露者和密切接触者的管理,可疑暴露者的管理定义：是指暴露于H7N9禽流感病毒检测阳性的禽类、环境，且暴露时未采取有效防护的养殖、屠宰、贩卖、运输等人员。管理要求：对可疑暴露者进行健康告知，嘱其出现发热（腋下体温37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染症状时要及时就医，并主动告知其禽类接触情况,密切接触者管理 定义诊治疑似或确诊病例过程中未采取有效防护措施的医护人员或曾照料患者的家属；在疑似或确诊病例发病前1天至隔离治疗或死亡前，与病人有过共同生活或其他近距离接触情形的人员；或经现场调查人员判断需作为密切接触者管理的其他人员。,密切接触者管理管理要求进行追踪、医学观察，不限制其活动每日晨、晚各1次测体温，并了解是否出现急性呼吸道感染症状，体温测量可由密切接触者自己进行或由医疗卫生机构统一实施。医学观察期限为自最后一次暴露或与病例发生无有效防护的接触后7天。一旦密切接触者出现发热（腋下体温37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至当地的定点医疗机构进行诊断、报告及治疗。密切接触者出现急性呼吸道症状时，还要采集其咽拭子，送当地流感监测网络实验室进行检测。,防控措施发热门诊,建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合隔离技术规范要求。出入口应设有手卫生设施。遵循标准预防原则，接触所有患者时均应戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。,2017/12/20,32,防控措施发热门诊,掌握流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按消规进行终末处理。医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。,2017/12/20,33,防控措施急诊,预检分诊，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。应设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。应严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。,2017/12/20,34,