急诊内科医生需要掌握的基本知识

急诊内科医生需要掌握的基本知识 一 内科常见急症 14 个 1 呼吸心跳停止 2 急性心肌梗死 3 充血性心力衰竭 4 心律失常 常见的心律失常 房性早搏 心房纤颤 阵发性室上性心动过速 恶性的心律失常 心室纤颤 室性心动过速 三度房室传导阻滞 5 休克 6 昏迷 7 呼吸衰竭 哮喘 9 自发性气胸 10 胸腔积液 11 上消化道出血 12 肾衰 13 脑意外 脑出血 脑梗死 蛛网膜下腔出血 14 中毒 有机磷 酒精 安眠药 二 急救常用技术 10 个 一挤 胸外心脏按压术 一引 胸腔闭式引流术 两插 气管插管 三腔二囊管插管 两切 气管切开术 静脉切开术 四穿 锁骨下静脉穿刺术 股动脉穿刺术 腰穿术 腹穿术 我想对如何避免急诊工作中的医疗纠纷问题谈谈个人的一点经验 1 首先记住病人不是父母 因为 父母不会陷害儿子 病人也不是朋友 因为 朋友不会 把你推上被告席 病人是会把你推上被告席上的人 所以要时时刻刻记住病人就是明天会 把你推上被告席上的原告 那末 你就能以最大限度来避免医疗纠纷的发生 在当今中国 特殊的医疗环境下 很多时候不是医生不好 而是病人太狡滑了 作为医生不得不作好自 我保护 2 少说多做 有时沉默真是金 但同病人及家属的沟通工作一定要做好 必要的检查应多做 尽量让病人做决定 危重者要下病危重病后让家属签字 病人如果拒绝做某些检查或治疗要 签字为证 3 永远不要把希望寄托在领导身上 但记得自己搞不定的一定要请示上级 不要逞强 4 记录要详尽 努力做到滴水不漏 上级医师指示要照做并记录 请有关科室会诊并要求 会诊大夫留详细会诊记录并照行之 切勿班门弄斧 5 医嘱宁多勿少 该写的一定要写 患者不执行是 另一回事 6 掌握轻重 认清哪个是要死的 哪个是暂时死不了的 7 碰到危重病人 掌握以下步骤 有百利无一害 第一氧气 第二盐水 第三想上级 8 对身上暂时无钱的 或者如外地打工真的无钱的 要一视同仁 给他基本的药物和检查 宁可教天下人负我 不可我负天下人 欠费有医院扛大头 对病人 欠治 也许就是我们 欠 揍 犯不着 9 遇有要对你动粗的不良之徒 如果你觉得占不了上风 不要动手 好汉不吃眼前亏 三 十六计走为上 10 如果在冲突中吃了亏 不要怕把事情闹大 要舍得花精力 财力 让对方见着你就害怕 11 全科同事要团结 遇事一致对外 脸皮要厚 要象法庭上的律师一般 敢于把白的说成 黑的 把黑的说成白的 把豆腐说成是麦子做的 12 注意结交一些在社会上叫得响的 朋友 他们能随时为你撑腰 13 不管怎样的病历上都记得要写上 不适随诊 这句话 万一病人离开医院后病情恶化你就 有退路 14 提高诊治水平 严格遵守诊疗常规 和良好的服务态度是自我保护的最佳途径 以上是本人在急诊工作中的一点体会 希望对大家能有所帮助 1 险把气胸当成肺癌 20 年前一个深秋的夜晚 我在一家医院的急诊室值夜班 一个小 伙子用农用拖拉机送来一个十分虚弱的老汉 老人大约六十多岁 围 着棉被坐在车上 面色苍白 呼吸急促 我刚要问他 小伙子把我拉 到一边对我说 我爸得的是肺癌 已经是晚期不能做手术了 这几天 憋得厉害 今晚怕是过不去了 家属说着哭了起来 我想病人已经这 样 就没必要检查了 给点支持性的治疗就可以了 可又一想 病人 既然来了 总得做一下检查吧 使我没想到的是 用听诊器一听 右 肺呼吸音完全消失 我问家属 是这边吗 家属向我点头 我到诊桌 上写病历准备收到观察室去 病历写了一半 我又想 肺癌一般不至 于一点呼吸音都没有 是不是 并发了肺不张 还是胸水 于是又过去叩诊 发现右侧呈鼓音 肺不 张或胸水应是实音 于是我马上让患者拍胸片 结果是 右侧气胸 这个病例险些误诊 主要是病人家属说是 肺癌 干扰了我的思 路 气胸在临床上并不难诊断 但由于认为这个病人有肺癌 就认为 呼吸音消失是肺癌造成的 显些造成误诊 病人的症状可能会千姿百 态 千变万化 要想从自己的手里不出现一个误诊病例 必须时刻提 高警惕 对工作一丝不苟 2 去年 3 月份 我开始了研究生下心内科临床阶段 我们和进修生一 道参加跟班 跟本院医生后面 值班 自以为我是一个有 10 年临床经 验的内科医生 自己单独处理问题还不绰绰有么 然而一件小事让我 深刻认识了自己的肤浅 那天我跟班 下午 6 点钟左右 上级医生会诊去了 护士通知我 一病人诉头痛 我看病人正在静滴硝酸甘油 难道是硝酸甘油的原因 问病人头痛什么时候开始的 病人诉下午做检查去了 问那时头痛不 回答是已头痛 故认为不是静滴硝酸甘油的原因 给予去痛片止痛 后上级医生回来 我也没有汇报 第二天早晨开早会 主任狠狠地批 评了我自作主张的行为 原来 那晚 7 时患者仍然头痛 家属非常不 满 打电话给主任 主任打电话给我的上级医生 上级医生很简单地 停用硝酸甘油就解决了病人的头痛问题 我当时觉得实在是无话可说 体会 1 轻信病人叙述就主观臆断 2 没有继续好好观察病人服药后的效果 3 过分相信自己的能力 没有及时请示上级医生 3 下午值班时来一个女学生左下腹痛 上午主任曾看过化验血常规尿 常规都正常 患者有便秘史 年 来院前已 天未解大便 予通便治 疗 大便解出腹痛缓解 嘱咐多揉腹定时大便 下午 时又腹痛 自 揉腹腹痛加剧来就诊 仔细查腹部发现左下腹有一包块 立即 超检 查卵巢囊肿 行手术治疗 术后诊断卵巢囊肿蒂扭转 给我教训是 不要过分依赖过去史 不要依赖盲从权威 4 大概半年前碰到的一个老太 细节记得不太清楚了 单侧胸腔积液 入院 胸水送检提示渗出液 突出的就是胸水 CEA 很高 100ng ml 怎么查也查不出病因 后来按结核性胸膜炎治疗出院 两月后患者胸水复发再次入院 做了很多检查 还是查不出 虽然觉 得诊断有问题 可是没有线索 还是继续抗痨出院了 后来这个病人 出现血糖升高住内分泌了 入院 B 超示胰头增大 2 4cm CT 示胰头 癌 因为胸水再次出现 会诊那个病人才知道得了胰头癌 回过头把 她上两次住院病历翻出来 第一次 B 超胰头 1 6cm 第二次 胰头 2 0cm 稍模糊 回想起来 当初如果提高警惕 第二次做个 CT 说不 定早就确诊了 教训就是 1 胸水 CEA 是个较特异性指标 明显升高 常提示肿瘤 除了炎性胸水如脓胸等 CEA 有不同程度升高外 其它基 本上就是代表肿瘤 2 高度怀疑恶性转移性胸水的一定要多注意高发部 位呀 提高警惕 不能放过细微之处 5 今年年初我科收治一名胸痛查因的患者 既往左侧胸膜炎病史 现入院 检查胸片提示 左侧胸膜增厚 少许胸腔积液 其余实验室检查正常 体检 左胸 8 9 肋间压痛明显 当时考虑除胸膜炎外 可能存在其他周围器官的 病变 行肝胆胰脾彩超检查 亦未见异常 最后按照胸膜炎处理 治疗一周 后患者的症状无明显好转 一日夜间我值班 患者突然呕暗红色血数口 追问病史 此前有过类似呕血 现象 医生没有问 自己想可能是吃坏东西所致 也没说 后立即予以洛塞 克止血 第二日急诊电子胃镜检查 提示 胃部大部分糜烂 溃疡 十二指肠 溃疡 不出外恶性病变 消化科主任说 该患者再晚几天就会穿孔了 按照 溃疡常规治疗 三日后患者疼痛消失 病理结果提示慢性炎性改变 再次复 查胃镜 溃疡基本愈合 患者出院 从这个病例 我们把注意力集中在胸部病变 虽然考虑外围器官 但是未深 入检查 日常问诊也不仔细 如果早能问出呕血症状 就不会耽误病情了 6 呼吸科门诊的时候 接诊一名女中学生 发热一月 咳嗽伴有黄脓 痰 查体右肺局限性鼾鸣音 右肺少量湿罗音 胸片提示右肺门片状 炎症影 当时考虑肺炎 给予大剂量青霉素治疗 静滴一周后体温正 常 黄脓痰明显减少 由于各种原因 病人未能及时复诊 体温数天 后再次升高 黄脓痰再次增多 再次就诊时右肺罗音较前减少 但是 仍然有吸气相鼾鸣音 当时为了节省病人费用 没有复查胸片 只是 想当然的认为是肺炎治疗不彻底 再次给予半合成青霉素及酶抑制剂 抗炎治疗 一周后病人体温稍下降 但低热不退 复查胸片提示右侧 肺结核 伴空洞形成 这件事对我印象很深刻 也许你觉得是好心 其实办了坏事 医生的 职责是解决病人疾患 在此基础上才能谈帮助病人减少费用 处理问 题想当然 临床经验不足 希望战友能吸取我的教训 7 朋友的妈妈发热三天 外院就诊 分诊台一听主诉发热 就分诊到 发热门诊 发热门诊医生是临时从其他科室凑来的 没有经过仔细询 问即体格检查 想当然的认为是上感 给予青霉素静滴三天处方 就 诊当天静滴青霉素时患者腹痛难忍 给我打电话让我去看 当时患者 痛苦表情 板样腹 全腹压痛反跳痛 马上转大医院手术 诊断阑尾 炎穿孔 急性化脓性腹膜炎 术后病人病情仍危重 合并感染伤口愈 合困难 低蛋白血症 她告诉我她觉得自己过不了这一关了 还好住 院两个月后病情好转出院 事后我的朋友要讨个说法的时候 老大娘 说算了 怪我没跟医生说清楚 多善良的人阿 教训 1 做医生一定要认真 认真 再认真 如果做不到 那改行吧 2 有发热等炎症表现的时候 一定要首先确定感染部位 如果部位不 明确一定要严密随访 尤其仅有发热而流涕 鼻塞 咽痛等症状不明 显时 8 上周在急诊科接了一个 86 岁的老大爷 既往有高血压病 10 余年 诉乏力胸闷半天 无咳嗽咳痰 家属说其以前也有类似胸闷乏力 大 医院诊断为冠心病 当时 bp185 100 mmhg 神志清楚 诉无头痛胸痛 腹痛 呼吸平稳 心肺体检无明显异常 四肢肌力 肌张力均可 病理 症未引出予硝甘 0 5mg 含服无缓解急查心电图 胸片 心电图示心肌缺 血 胸片示无异常 此时在推床上为其放枕头发现患者颈部有点抵抗 查克氏症疑阳性 遂急查头颅 CT 竟然是蛛网膜下腔出血 当时吓了 身冷汗 9 气胸插管病人的引流瓶 曾经有一气胸病人 胸腔插管闭式引流 刚插管后病人胸闷明显缓解 但 4 个小时后病人胸闷又逐渐加重 肺膨胀良好 引流管通畅 更换 引流瓶后胸闷减轻 约 4 个小时后胸闷又渐加重 如此反复 仔细观 察发现 患者排出的气体在引流瓶内形成泡沫较多 泡沫堵塞引流管 更换更大口径引流瓶和较粗引流管后 上述症状消失 10 2 年前曾遇到这样一个病例 中年女性 因发热伴胸闷半月就诊 入院时体检发现右侧胸腔积液体征 未发现其他阳性体征 胸部 CT 示 右侧胸腔积液 未发现肺内纵隔实质性病变 腹部 B 超无阳性发现 胸水检查为以淋巴细胞为主的渗出液 胸水 ADA78U L 考虑结核性胸膜 炎诊断较明确 予以 HRZE 抗痨治疗 因体温较高 拟加用强的松减轻 中毒症状 查房那日笑说好久没做过胸膜活检 就当练练手 给这个 病人做了胸膜活检 后加用激素 患者症状明显改善 1 周后看到胸膜 活检病理报告时一身大汗 居然是小 B 淋巴细胞淋巴瘤 此事至今想 起来都后怕 差一点就漏诊了淋巴瘤 铸成大错 该病人后来转其他 医院治疗 1 年后电话随访一般状况较好 事后回想 结核性胸腔积液与淋巴瘤所致胸腔积液有时鉴别非常困难 尤其是少见的原发于胸膜的淋巴瘤 更容易误诊或漏诊 两者都是以 淋巴细胞为主的渗出液 ADA 都可以升高 只有组织病理学检查才能 鉴别 经此事后 再遇到原因不明胸腔积液均行胸膜活检 尽量做到 病理诊断 减少误诊 11 刚接触临床的时候曾经收过这样一个病人 一个因慢阻肺急性加重 住院的老年患者 入院经过一段时间的治疗后 咳嗽 咳痰症状已经基本消 失 两肺已无明显干湿罗音 但患者气急情况却不见改善 甚至有加重趋势 在 做超声的时候 报告双侧大量胸腔积液 最深约 10cm 马上行胸腔穿刺以 缓解症状 在穿刺前 我听诊两肺呼吸音仍然非常明显 但当时考虑到 B 超在定位胸水时的价值 没有怀疑就开始穿刺了 结果刚进去抽出约 20ml 胸水 患者就明显气急加重 出现气胸 急拍床旁片见仅有少量胸水 事后回想 可能与患者在做 B 超时体位不正有关 以后有 B 超和我查体不 符合的时候 我都让患者再拍个胸片 之后又发现了一例肺底积液的 水很 多 但根本就不能抽 如果去穿的话 肯定要出问题 12 前段时间有病人因胸痛 少量咯血就诊 在外院拍胸片示右侧少量 液体 在传染病医院抗结核治疗一周胸痛 咯血加重 病人通过熟人介 绍就诊 追问病史 有长期旅途史 考虑肺栓塞不排除 行双下肢彩 超示左下肢蝈静脉有血栓形成 急行 CTPA 发现右肺动脉主干血栓 经 抗凝治疗胸痛 胸水 咯血逐渐消失 所以我要特别提醒 当发现有 咯血 胸水不要仅想当然为结核性胸膜炎或肿瘤所致 还应该想详细 询问病史 13 当时在一所二级医院呼吸科实习 接诊一个六十岁的女性咯血病人 有明确肺结核病史 诊断明确结核后支扩咯血 给予垂体后叶素持续 静滴止血治疗 虽然咯血病情有所好转 但是入院五天后患者出现意 识障碍 先是嗜睡 很快昏迷 血气分析及肺部影像学都无明显恶化 头颅 CT 正常 当时大家都对昏迷原因诊断不明 遂请外院神经科专家 会诊 会诊意见考虑病毒性脑炎或结核脑炎可能性大 已向家属告了 病危 就在这个时候完善检查发现患者严重低钠血症 积极补充 NaCL 后患者神志转清 教训 1 垂体后叶素的心脏 血管副作用大家较为熟识 但是其易引起低钠血 症的副作用大家容易忽视 当然 象这样严重的低钠血症在以后的工 作中我也没有再遇到过 分析原因除应用垂体后叶素外 患者老年机 体代偿能力差 易发生电解质紊乱 咯血进食差 钠的摄入减少 维 持垂体时应用糖水未用 NS 这些都跟严重低钠血症有密切关系 2 代谢性脑病在昏迷病人中是很常见的 所以大家在工作中一定要注意 尤其是神经体征不明显时 14 大概 2 年前碰到的中年男性 右侧胸腔积液入院 胸水送检提示渗 出液 没有什么检查明显 怎么查也查不出病因 在外院按结核性胸 膜炎治疗出院 其中抽液大约 6000 8000ml 两月后患者胸水复发来我 院住院 做了很多检查 但是并没有查出病因 觉得诊断有问题 可 是没有线索 还是继续抗痨出院了 一月后患者胸水复发再次来我院 住院 追问病史 发现患者既往有胆管结石 而且喜欢饮酒 再次抽 液时检查胸液淀粉酶 结果是近 2000u l 回过头把她上次住院病历翻 出来 B 超胰头稍模糊 最后胰腺的 SCT 显示慢性胰腺炎 最后患者 的诊断就是慢性胰腺炎合并胰源性胸膜腔积液 回想起来 当初如果 提高警惕 做个 CT 说不定早就确诊了 教训就是 1 胸膜腔积液原因不仅只局限结核 心源性 肝源性 肾 源性 恶性等 2 有许多少见的胸膜腔积液的病因也应该值得我们关注 15 上个月差点碰到这样一个病人 男 74 岁 因反复发作性咳嗽 18 年 加重 7 日伴气促就诊 无胸痛 发热 患者 18 年前始出现慢性咳 嗽 咳痰 近 8 年来有过数次发作性咳嗽加重伴脓痰 住院期间无明 显诱因 突然出现进行性呼吸困难 烦躁不安 查体两肺闻及哮鸣音 无明显气胸体征 诊断为哮喘急性发作 给予吸氧 解痉平喘 大剂 量糖皮质激素 面罩正压通气给氧等综合治疗均无效 始想到合并气 胸 急行床旁 X 线检查示左侧气胸 肺压缩 30 穿刺排气治疗后很 快康复 教训 COPD 病人合并气胸后 即使含气量很少 亦可在短时间内引 起心肺功能衰竭 病死率较高 当 COPD 病人出现以下情况时 应想 到可能并发气胸 无