院感质二级控考核标准.doc

院感质二级控考核标准 院感质控考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准院感发病率8不得分。 根据院感科检查每份出院病历，发现漏报病人数除以本科当月院感发病人数20不得分。 根据院感科检查每份出院病历，发现迟报病例酌情扣分。 未报或报告不全酌情扣分。 根据科室和院感科检查，院感发病送检人数除以本月院感病人数至少要达50，每减少10扣01；送检率为零每例扣02。 重点科室每月监测、一般科室每季度监测，当月(季)不合格数除以本月(季)监测数总和合格率90不得分院感漏报率50326院感标本送检率环境卫生学监测合格率90每月或每季度监测1次(随机抽查)、遇特殊情况随时监测每月随机检查6手卫生管理l、备有洗手用品，肥皂保持干燥 2、执行洗手指征，保持手的洁净 3、工作中禁止佩戴手链与戒指 4、工作周边备有快速手消毒剂并正确使用 5、备有感受用品，正常使用纸巾盒 333211、无洗手用品不得分，水泡肥皂扣0. 12、手有明显不洁不得分，未按指征洗手扣0. 13、佩戴手链与戒指酌情扣分 4、无快速手消毒剂不得分，未正确使用扣0. 15、无干手用品不得分考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离制度执行情况 1、做好环境日常清洁工作无浮沉碎屑 2、注意开窗通风，保持室内空气清新 3、工作区域按医院规定消毒，出院病人做好终末消毒 4、按感染与否合理安置病人 5、湿式扫床使用扫床巾，一床一套每月随机检查 323331、执行不好不得分，有遗漏扣0 12、不开窗通风扣0 13、未按规定消毒扣01，未做终末消毒扣0 14、不执行不得分，执行不严扣0 15、不执行不得分，执行不严扣01职业防护l、熟练掌握标准预防、职业防护知识，发生职业暴露及时处理并上报 2、科室必须配备足够的防护用品 3、工作人员要有正确防护意识与做法随机抽查 2221、执行不好不得分 2、科室配备防护用品不足酌情扣分 3、防护意识与做法不当酌情扣分无菌技术操作 1、严格执行无菌技术操作规程，严禁在感染处穿刺 2、掌握重点部位院感预防与控制措施包括呼吸机相关肺炎、导管所致血行感染、手术部位感染、置管尿路感染随机抽查 241、抽查1人次不合格扣0 12、执行不好酌情扣分合理使用抗生素l、严格执行抗生素分级使用与预防用药相关规定 2、开展耐药菌监测工作 3、根据微生物培养和药敏试验结果合理选用抗生素每月随机检查 3321、未执行抗生素分级使用和预防用药规定不得分 2、未开展耐药菌监测工作不得分 3、不做检查经验用药不得分、有化验结果无正当理由不参考扣01考核项目考核标准考核方法分值扣分标准科室院感学习与管理 1、严格执行国家院感管理规范与制度，院感管理工作符合山西省医院感染管理质量考核标准和本院质量管理考核细则要求，制定本科室的管理制度与预防措施 2、科室院感质控小组每月活动研究本科院感相关问题 3、每月至少学习院感有关知识内容1次，对新进科人员进行相关培训 4、积极参加院内组织的院感知识讲座和考试 5、各级检查达标每月随机检查 333331、执行不好不得分，有细微疏漏扣0.1，有中度缺陷扣0 22、不活动不得分，记录不全酌情扣分。 3、未学习、培训不得分，记录不全扣01。 考核科室人员对学习内容不熟悉酌情扣分。 4、参加人数及考试分数不达标酌情扣分 5、根据各级检查存在问题酌情扣分。 医疗废物管理 1、严格执行医疗废物各项管理制度 2、符合工作流程和操作规范 3、严格分类，无泄漏 4、包装物符合要求 5、需要预处理的要做预处理每月查一次与随机相结合 222221、执