小儿重症的识别与处理

李启先,小儿重症的识别与处理,儿科病人特点：,1.起病急，变化快，病死率高。2.无明确的主诉，检查不配合。3.需要仔细观察检查分析得到结论。,重症识别,生命“八征”T、P、R、BP、C（神志）、A（瞳孔）、 U（尿量）、S（皮肤粘膜）,重症识别,体温过高41以上或过低35以下，发热伴寒颤心动异常：婴儿160/分，幼儿140/分儿童120/分，60次/分，伴不齐呼吸急促：婴儿60/min，幼儿50/min儿童40/min，伴不规则、吸凹+。血压：收缩压100+年龄2， 60+年龄2,重症识别,意识：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷。在儿科精神改变应引起高度重视。瞳孔：不等大，大小不等，光反射迟钝。尿量：大于6小时无尿，尿多型脱水。皮肤粘膜：干燥、单性差、水肿、苍白、毛细血管再充盈时间。,呼吸衰竭,各种原因所致的呼吸功能异常，不能满足机体代谢的气体交换需要，造成血氧下降和（或）二氧化碳储留的临床综合征。 血气分析指标：Pco250,Po260mmHg,病因,呼吸系统本身疾病 上气道梗阻 下气道梗阻 肺部疾病呼吸泵异常 神经肌肉 胸腔疾病 中枢疾病,处理,吸氧对因治疗呼吸支持监护评估,重症喘息,气道痉挛或气道变窄出现的症状，表现为呼气性呼吸困难；肺部闻及哮鸣音，严重者呼吸音减低或消失。具有下列之一的为重症喘息：1.三凹征+。2.鼻翼扇动。3.高调双相哮鸣音。4.不能说成句话。5.烦躁或嗜睡。6.口唇紫绀。7.氧饱和度90%。8.端坐位。9.寂静肺。,儿科重症喘息的病因,毛细支气管炎（过、小、胖）哮喘重症发作支气管塑形,重症喘息的处理,半卧位或端坐位高流量吸氧糖皮质激素静滴雾化吸入气管插管,急性喉炎,多见于幼小儿童，1岁内的婴儿发病率最高 急性喉炎起病时即有声音嘶哑、发出“空-空-空”的声音 吸气发出喉鸣音,分度,一度：安静时呼吸平稳，活动有气急。二度：安静时有气急，轻度吸凹。三度：呼吸困难，烦躁不安，显著吸凹。四度：嗜睡，呼吸浅促，面色青紫，呼吸音 低 ， 甚至听不到。,治疗,肾上腺皮质激素 ：静脉滴注或雾化吸入，也可考虑给1:10000肾上腺素吸入三度应镇静、吸氧，有紫绀吸氧不能缓解应气管插管四度应气管切开抗感染,气管异物梗塞急救,海姆立克的急救法（Heimlich maneuver）,Heimllich手法,婴儿救治法（一岁以下小孩呼吸道哽塞）,（一）先拍背，将婴儿翻转，使面朝下，让婴儿趴在手臂上，以手掌抓住婴儿脸部，以掌根叩击两肩胛中间五次。,（二）将婴儿翻转成面朝上，于CPR位置用两指压，也是压五下。,Heimllich手法,（三）手钩异物,用小指掏挖异物时，只在看到异物和掏挖。,儿童救治法,1.拍背法：让小儿趴在救护者膝盖上，头朝下，托其胸，拍其背部4下，使小儿咯出异物。也可将患儿倒提高地拍背。 2.催吐法：用手指伸进口腔，刺激舌根催吐，适用于较靠近喉部的气管异物。 3.迫挤胃部法：救护者抱住患儿腰部，用双手食指、中指、无名指顶压其上腹部，用力向后上方挤压，压后放松，重复而有节奏进行，以形成冲击气流，把异物冲出。,惊厥,是小儿时期的常见急症之一,其发生率占37%,一.原因1.婴幼儿大脑皮层发育尚未完善,分析和鉴 别能力差2.神经髓鞘未完全形成,绝缘和保护作用查, 受刺激后冲动易泛化3.血脑屏障功能低下,毒素易进入脑组织,惊厥的病因分类 颅内疾病 颅外疾病有热惊厥 病脑、流脑、 高热惊厥、中毒性 化脑、 结脑、 脑病、破伤风 隐球菌脑膜炎无热惊厥 新生儿颅内出血 代谢紊乱:低血糖、低钙 高血压脑病、 HIE 低镁、(高)低钠、 新生儿胆红素脑病 B6缺乏症 先天性脑发育不全 代谢病:糖原累积病、 脑积水、婴儿痉挛症 苯丙酮尿症、 癫痫、脑脓肿 脑寄生虫病、 中毒:食物、药物 Reye氏综合症 化学物质,几种常见的引起惊厥的疾病 高热惊厥 低钙 低血糖 中毒性脑病 中毒,处理,原则:防止窒息,控制惊厥,病因治疗1.一般处理 保持呼吸道通畅、吸氧、吸分泌物、平卧、安静、防止舌咬伤,2.止惊 药物止惊: 首选安定(0.20.5mg/kg/次,iv) 苯巴比妥钠(负荷量20mg/kg,维持量 45mg/kg/d,im或iv)针刺疗法:人中、合谷、百会、涌泉（没有证实有效）,3.对症处理 降温(见高热)、降颅压、保持水电平衡4.病因治疗 控制感染、补钙、补充葡萄糖、抗癫 痫,脱水的评估,脱水的评估,General condition 一般情况（知觉）昏睡/易激/正常Eyes 眼窝凹陷 / 正常Mouth 口（给患儿喂水并观察） 少或不喝/想喝/正常Skin turgor 皮肤弹性 (手指夹捏):回复很慢/回复较慢 /迅速回复,4 个重要体征,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,脱水性质,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水钠/水丢失 等比例 失钠失水 失钠失水 血钠 130-150 130 150细胞外液 细胞内液 ,输液总量,累 积 损失量 总量 轻度 30-50 90-120 中度 50-100 120-150 重度 100-120 150-180,输液速度,快速扩容 重度脱水先快速(30-60分钟内)输入20ml/kg等渗含 钠液 累积损失量（1/2张） 8-12小时内 8-10ml/kg.h 继续损失（1/3-1/2张）、生理需要量（1/5-1/3张） 12-16小时内 5ml/kg.h,心力衰竭,若患儿出现烦躁、多汗、发绀呼吸