2型糖尿病血糖控制标准的个体化

2型糖尿病的血糖控制标准的个体化,北京协和医院内分泌科李文慧,,LOGO,影响糖尿病预后的三大危险因素,Vigneri P, et al. Endocr Relat Cancer. 2009;16(4):1103-23. Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.,肿瘤发生风险,微血管病变风险,心血管病变风险,3,UKPDS研究证实：微血管和大血管并发症（心肌梗死）均与HbA1c呈线性相关,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,5,6,7,8,9,10,11,心肌梗死,微血管事件,Updated mean A1c (%),BMJ 2000; 321:405412.,校正后每1000患者年事件发生率,*p0.0001 vs 基线; p=0.035下肢截肢或致死性外周血管疾病,Adapted from Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405412.,UKPDS超过10年数据：HbA1c每降低1%相关并发症风险降低情况,HbA1c每降低1%相对风险降低(%),50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,21%,*,任何糖尿病相关终点,21%,*,糖尿病相关死亡,14%,*,全因死亡率,14%,*,心肌梗死,12%,卒中,43%,*,外周血管疾病,37%,*,微血管疾病,19%,*,白内障摘除,“一刀切”的血糖控制目标不适合所有患者,1ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:25452559. 2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:25602572. 3Meyers C, et al. Am J Cardiol 2006;98:6365.,ADVANCE,ACCORD和VADT研究: 血糖目标值的意义,一般来说，HbA1c 适当的目标值为 7%：具有严重低血糖病史，预期寿命短、T2DM病程长，具有更多微血管和大血管并发症的患者平衡益处和风险：当设立个体化的血糖目标值后应长期维持血糖控制,Diabetes Care 2009;32:187192.,ADA, AHA 和ACC三大学会通过对ADVANCE, ACCORD以及VADT研究结果的审核，提出建议：,ADA: 美国糖尿病学会AHA: 美国心脏学会ACC: 美国心脏病学会,2013年ADA指南：同样在降糖目标值后列出了补充说明,餐后血糖应该在开始经进餐后1-2h测量，这通常是糖尿病患者血糖的峰值。,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66.,血糖控制目标分层的因素,病程年龄心血管并发症情况降糖药的使用,病例1,张某，男，44岁，身高170cm，体重90kg 1个月前查体发现糖尿病FPG 13.5mmol/L，后自查餐后2小时血糖 18mmol/L ，近两年查体空腹血糖6-7mmol/L，未查餐后血糖，HbA1c 9.6%，GA 28.9% 平素经常外出应酬，进食不规律，每周饮酒3-4次，每次白酒5两左右，吸烟20年，每天20-30支 没有专门运动，上下班开车。,病例1的降糖药,二甲双胍 0.5 每日三次,,LOGO,病例1的血糖控制标准,餐前 5-7mmol/L 餐后2小时 6-9mmol/L 糖化血红蛋白 6.5-7%,,LOGO,病例2,王某，女，58岁，糖尿病8年，身高160cm，体重63kg 降糖药 二甲双胍 0.5克 每日三次 瑞格列奈 1.0毫克 每日三次 饮食控制较严格 每日早晚餐后各快走30-40分钟,,LOGO,病例2血糖控制标准,餐前 6-8mmol/L 餐后 8-12mmol/L 糖化血红蛋白 7.0-7.5%,,LOGO,病例2血糖控制标准调整原因,含有胰岛素促泌剂瑞格列奈，低血糖相对容易发生 血糖波动范围 餐后餐前（本餐或下餐）一般会在3-5mmol/L 之间，因此“为保餐前不低，餐后不得不松”。,,LOGO,病例3,女，66岁，糖尿病16年，身高162cm，体重67kg，以往最重时70kg（15-20年前） 生活方式（饮食运动）良好 目前用药 二甲双胍 0.5克 每日三次 格列齐特缓释片 60毫克 每日一次（早餐前） 甘精胰岛素 14单位 早餐前皮下注射 冠心病确诊3年，每到交季时会有心前区不适。哥哥72岁因急性心梗去世。,,LOGO,病例3血糖控制标准,餐前血糖 7-9mmol/L 餐后2小时血糖 9-13mmol/L 糖化血红蛋白 8.0-9.0%,,LOGO,病例3血糖控制标准调整原因,含有胰岛素促泌剂格列齐特以及胰岛素，低血糖相对容易发生 血糖波动范围 餐后餐前（本餐或下餐）一般会在5-7mmol/L 之间，仍然是“为保餐前不低，餐后不得不松”。 糖尿病患病年数多，年龄属老年 冠心病存在，并有家族史,www.themegallery.