消化道出血q

消化道出血gastrointestinal bleeding鄞州二院消化内科 秦文定 义,消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。轻者可无症状，临床表现多为呕血、黑便或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危及生命。,部位及病因,部位：屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血，屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血，回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。,病 因,一、上消化道出血： 消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎和胃癌是上消化道出血最常见的四大病因。（必考）,其他：1、食管疾病：食管贲门粘膜撕裂，食管癌，食管损伤，食管炎，食管憩室炎，主动脉瘤破入食管等。2、胃十二指肠疾病：息肉，恒径动脉破裂（Dieulafoy病变），胃间质瘤，门脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤，吻合口溃疡，十二指肠憩室、促胃泌素瘤等。3、胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿、肝血管瘤破入胆道。4、胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发十二指肠溃破。,病 因,二、中消化道出血：肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎。三、下消化道出血：痔疮、肛裂最常见，其他如肠息肉，结肠癌，静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性肠病、肠道憩室、血管病变、肠套叠。四、全身性疾病：1、血管性疾病：过敏性紫癜等。2、血液病：血友病等。3、其他：尿毒症，流行性出血热等。,病 因,临床表现,临床表现取决于病变的性质、部位、出血量和出血速度，与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。 一、呕血与黑粪均有黑粪，幽门以上出血者常伴有呕血；呕血为咖啡渣样，是因为血液经胃酸作用形成正铁蛋白；粪便隐血试验阳性，出血量每日在50ml以上时即出现黑粪。二、血便和暗红色便多为中下消化道出血的表现，一般不伴呕血，上消化道出血量大时可表现为暗红色便甚至鲜红色便。,三、失血性周围循环衰竭 出血量大且快者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、起立性晕厥；体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；严重出现休克或意识障碍。四、贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血，早期，血常规可无变化，一般3-4h出现HB下降，24-72h稀释达最大限度。与出血前贫血基础及补液速度有关。 急性出血为正细胞正色素贫血，出血后骨髓代偿性增生，可出现大细胞性贫血，慢性失血为小细胞低色素性贫血。出血24h后网织红细胞增高，出血停止后降至正常。,临床表现,临床表现,五、发热 出血后24h出现，一般为低、中度热，不超过38.5，3-5d。六、氮质血症 出血后，大量蛋白质产物进入肠道被吸收使血中尿素氮浓度升高。一般不超过14.3mmol/L，24-48h达高峰，3-4d降至正常。,诊断和鉴别诊断,根据呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现，呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降的实验室改变，可作出上消化道出血的诊断。,需排除：,1、咯血：来源于肺。2、口、鼻、咽喉部出血。3、食物或药物引起的黑便：动物血、碳粉、铋剂等。,在临床诊断中需注意以下几点：一、出血程度每日出血在5ml以上可出现粪便隐血试验阳性；每日出血超过50ml出现黑粪；胃内积血250500ml以上可一起呕血；一次出血400ml可不出现全身症状。 400ml，出血头晕、心悸、乏力。短时间内1000ml或体重的20%，出现休克表现。,诊断和鉴别诊断,一、体位性低血压提示早期循环容量不足：由平卧位改为坐位时，血压下降幅度15-20mmHg，心率增快10次/分，当如收缩压120次/分，伴有面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血导致的休克。,诊断和鉴别诊断,二、判断是否继续出血（常考） 有以下迹象者为继续出血或再出血：呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进；虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动，或虽经好转而又继续恶化者；红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；在补液与尿量足够、肾功正常的情况下血尿素氮持续或再次升高。,诊断和鉴别诊断,三、判断出血原因、部位 1.病史与体征消化性溃疡并出血常有典型上腹痛，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻；急性胃粘膜病变者常有服用NSAID类药物、酗酒等应激状态；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史；剧烈呕吐后呕血、黑粪应考虑贲门黏膜撕裂症。,诊断和鉴别诊断,2.实验室检查上消化道出血612小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；出血25小时白细胞数增高，止血后23天降至正常；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾亢，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低。粪便隐血试验呈强阳性。肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断。血胆红素定量增高，应考虑胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤。,诊断和鉴别诊断,3.胃肠镜检查诊断上消化道出血病因和部位的首选方法多主张在出血后2448小时内进行急诊胃肠镜检查可取活组织行病理学检查可同时进行内镜止血治疗,诊断和鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,4、胶囊内镜:十二指肠降段以远的小肠出血称不明原因的消化道出血（OGIB),胶囊内镜，无痛，方便，安全，可明确，但不能活检及治疗。阳性率60-70%。小肠镜，全麻，口侧，肛侧，可活检，治疗，但费用昂贵，痛苦大。,5.X线钡餐检查有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者可作该检查。检查最好在出血停止或病情稳定数天后进行。气钡双重造影可观察黏膜相，可发现细小病变。,诊断和鉴别诊断,6.选择性动脉造影 当内镜检查未发现出血部位（特别是胃内有大量血块时），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可发现造影剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血管影像，对急诊手术前定位诊断很有意义。7、手术探查：不明原因，持续大出血危及生命，必须手术探查。术中内镜。,诊断和鉴别诊断,预 后,早期识别，加强监护及积极治疗，是治疗重点，但下列情况死亡率极高：1、高龄65岁2、合并严重疾病，心肺功能不全，脑血管意外3、本次出血量大或短期内反复出血4、食管胃底静脉曲张破裂出血版肝衰竭5、消化性溃疡Forrest分级Ia。,治 疗,一、一般治疗应平卧位休息，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，禁食。随时观察呕血、黑粪情况；严密监测血压、心率、呼吸、尿量变化及神志改变等生命体征；定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容。,二、积极补充血容量立即查血型和配血，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。老年患者特别心肺功能不全者，注意补液过量引起肺水肿。,治 疗,紧急输血指征（浓缩红细胞）：收缩压小于90mmHg（或比基础血压下降30mmHg）；心率大于120次/min和；血红蛋白低于70g/L或红细胞比容低于25%。输血后以HB大于70g/L为宜。,治 疗,三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血1.药物止血特利加压素 主要用于门静脉高压所致出血，静脉给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力。生长抑素，奥曲肽 直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少。H2RA和PPI 对消化性溃疡和急性胃黏膜病变引起的出血疗效较好。,治 疗,2.三强二囊管压迫止血 主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，仅用于药物不能控制出血者的应急抢救，以赢得时间准备其他更有效的措施。持续压迫总时间不宜超过24小时。,治 疗,3.内镜治疗硬化剂注射疗法或皮圈套扎静脉。药物（必要时加气囊压迫）联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一。4.外科手术或TIPS上消化道大出血经上述方法治疗无效，可行紧急手术治疗或TIPS治疗。,治 疗,（二）非曲张静脉上消化道大出血 1.抑制胃酸分泌 H2RA和PPI抑制胃酸分泌可提高胃内pH值，具有止血作用。 2.内镜治疗热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法和上止血夹等。,治 疗,3. 手术治疗大出血经内科积极治疗无效，危及患者生命者，需紧急手术治疗。 出血原因不同，手术指征也不同。4介入治疗选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗