二静脉穿刺工具的选择辅助工具的应用

输液穿刺工具的选择 辅助工具的应用,房县人民医院 樊慧,思考题,输液治疗程序化的解决方案包括哪些？,内容提要,输液穿刺工具的选择 血管通路装置的种类 合理选择穿刺工具的原则 静脉输液程序化的解决方案静脉输液治疗辅助工具的应用 辅助工具的种类 辅助工具的应用,血管通路装置的种类,血管通路装置包括：静脉导管和动脉导管 外周静脉-短导管 静脉导管 外周静脉-中长导管 中心血管通路装置（CVADS）-非隧道式和隧道 式导管、经外周穿 刺的中心静脉导管 植入式输液港 动脉导管,血管通路装置的种类,头皮针；短导管；中等长度导管；中心静脉导管CVC；外周中心静脉导管（PICC）；皮下埋藏式导管；植入式输液港；动脉导管,合理选择输液工具的原则,满足输液治疗需要；穿刺次数最少；留置时间最长；对病人损伤最小；风险最小 美国INS标准：在满足治疗需要的前提下，以留置最细、最短、最少腔的管道为最佳,静脉治疗程序化的解决方案,程序,医嘱,考虑,步骤,辅助穿刺维护,治疗方案的评估,治疗方案的评估 输液目的 输液疗程 速度要求 药液性质,血液pH值为7.35-7.45 pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH 8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性,治疗方案的评估pH值,列举部分药物PH值,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,碱,生理pH,血液PH,环丙沙星,多巴胺,强力霉素,庆大霉素,万古霉素,吗啡,氨苄青霉素,环吡嘧啶,大仑丁,5-Fu,钾盐,溶 液,顺铂,阿 霉 素,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖,治疗方案的评估渗透压,低渗溶液 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,治疗方案的评估渗透压,渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,治疗方案的评估渗透压,常见的刺激性及毒性药物,病人的评估,病人的评估,病程 年龄、性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 穿刺部位 教育需求疾病状况特殊考虑,疾病状况,通常需要中/长期治疗的疾病骨髓炎肺炎心内膜炎综合症短肠综合征艾滋病癌症蜂窝组织炎,特殊考虑,肾病血透肥胖血管部位较深血管硬化血管有打滑漏液行动不便血液回流受阻需持拐行走,病人方面的准备,知情同意医院规定将可能规定谁将获得知情同意书有效的知情同意书病人和家属必须获得充分的信息能够签署知情同意书自愿接受易于理解的语言/程序及特殊治疗,穿刺部位的评估,皮肤相关组织上臂的血管解剖血管部位的选择血管评估,血管评估及选择,临床考虑病人条件，年龄，诊断，活动度，病人喜好及舒适度治疗种类及周期血管状况，大小，位置，血容量,选择静脉,治疗的考虑病人会接受何种疗法疗程有多长病人对以前治疗的反应,最佳静脉的条件,柔软、粗直有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动,静脉解剖 外膜,解剖：最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供静脉自身营养,静脉解剖 外膜,IV 相关因素：穿透这一层时有突破感“POP” - 对静脉的损伤,解剖：静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分,静脉解剖 中膜,IV相关因素：致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛,静脉解剖 中膜,解剖：最里层平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集形成静脉瓣,静脉解剖 内膜,由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处,静脉解剖 静脉瓣,上肢静脉血管,Basilic Vein贵要静脉Median Basilic贵要正中静脉Cephalic头静脉Median Cephalic头正中静脉Accessory Cephalic附属头静脉,静脉的粗细,头静脉 直径 6mm贵要静脉 直径 8mm腋静脉 直径 16mm锁骨下静脉 直径 19mm无名静脉 直径 19mm上腔静脉 直径 20mm,静脉的位置,应避免关节部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端受限制的部位,合理选择静脉穿刺工具,穿刺工具的选择,穿刺工具的种类穿刺导管的材料穿刺导管的型号,穿刺工具的种类,外周静脉输液工具 头皮钢针 套管针 中等长度导管 中心静脉输液工具 外周穿刺中心静脉导管 颈内/锁骨下静脉导管 输液港,静脉输液工具的应用,头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管输液港,2-4 Hours72-96Hours2-4 Weeks2-4 Weeks - Year2-4 Weeks1年以上,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/Kg 渗透压的极端500mOsm/Kg正常PH值5或9 PH值的极限10%葡萄糖 10%葡萄糖非刺激性 刺激性药物非发泡剂 发泡剂,外周静脉与中心静脉通路比较,静脉状况保护静脉治疗间期短期/中期/长期囊性纤维变性；骨髓炎；短肠综合症溶液的性质渗透压、PH值引起的刺激性万古霉素、乙氧萘胺青霉素、TPN（静脉高营养）、化疗,通 道 优 选 方 案 工 作 模 式,不适合经外周实施的静脉治疗,不适合经外周静脉短导管和中长导管实施的输液治疗：持续腐蚀性药物输注、胃肠外营养、pH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体,执行穿刺者,医护人员的评估,专业要求能力及资格规章及程序结果监测,专业要求,有责任心 选择最适合的导管保证最好效果最大程度降低病人及家属的风险,穿刺部位的准备,感控评估,感控的基本要求灭菌技术严格的消毒导管的感染控制良好的穿刺部位的准备减少静脉系统的侵入,皮肤上的微生物常驻菌,常驻菌 - “Home Sweet Home”长期寄居，与皮肤紧密结合表皮的深层处仍可发现 随着皮肤更新的细胞上行存在于毛囊、汗腺中一般洗手不能除去使用抗菌剂可以杀死或抑制这类细菌的生长例如：葡萄球菌(G+),皮肤上的微生物 暂驻菌,暂驻菌 - “On the Road”不总是寄居在皮肤表面通过接触迁移暂驻菌的数量每天都在变化洗手可以除掉暂驻菌例如：有氧形成芽孢的细菌链球菌金黄色葡萄球菌双手是传播这类细菌的主要途径 - 交叉感染,通过洗手来去除脏物、微生物及细菌。50%的院内感染可以通过洗手来消灭洗手的要点洗手的频率洗手时间的长短洗手及干手的方式,洗手,穿刺时进针角度与方法,传统的静脉穿刺方法以向心性穿刺为主现认为对于手背近心端已损伤而远心端静脉完好的病人，尤其是手背近指端关节附近的浅、小静脉，运用逆心性穿刺可防止因固定不牢造成的穿刺失败,教科书上静脉穿刺进针角度20度现认为4060度进针角度大，压强大，速度快，表皮受损范围小但大角度穿刺时应该根据静脉的深浅、粗细、充盈度等来调节进针的力度和深度,导管固定方法的进展,固定方法,无张力贴膜,塑形,抚平敷料,边撕边框边按压,1.记录标签贴封闭针座处2.记录标签用蓝笔注明置管类 型、穿刺日期、时间（精确 到分）、穿刺人员,留置针的固定,1.延长管“U”型盘绕2.肝素帽高于导管尖端3.高举平台法固定肝素帽,留置针延长管上的小夹子靠近Y接口端夹毕,固定,CVC的固定,PICC的固定,保护导管完整性，预防导管移位或脱出以穿刺点为中心作封闭式固定应不影响对穿刺部位的评估和监测，不影响血液循环或药物治疗执行无菌操作,导管固定的进展,缝合,思乐扣,中心静脉导管如使用无菌纱布敷料应于插管后24小时更换敷料，其后每48h更换1次,纱布敷料,使用的透明敷贴不应过小，固定留置针使用6cm7cm透明敷贴中长度导管、PICC及CVC导管固定的敷贴大小为10cm10cm,透明敷贴,使用透明敷贴则可每星期更换1次,当敷料潮湿、松动、污染时应立即更换,藻酸盐敷料,吸收性强，用于渗血、渗液多时,藻酸盐敷料,六、冲管和封管,冲管最为重要的评估和维持导管功能的操作,冲管和封管,冲管封管（实践标准）,首选单次使用的小剂量装&预充式注射器（稀释药物时，应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠液的预充式注射器。为防止严重的给药差错，不建议进行注射器-注射器之间的药物转移），如果必须使用含多剂量的容器，则一个容器只能用于一个患者最小剂量要求：管腔内容积的2倍PICC（4Fr:flow rate流量；流量率 ）+延长装置 容积*2=2.66ml外周留置针容积（20G:gauge口径 ）*2=2.20ml,冲管封管（实践标准）,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管对于使用任何浓度的肝素封管液的术后患者，建议从第4天起到第14天或者到停用肝素盐水为止，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生,冲管封管（实践标准）,在未出现隧道或者输液港药盒感染的情况下，可以使用抗生素封管液来挽救受到感染的长期使用的中心血管通路装置。不建议将抗生素封管液作为日常的预防措施来使用，但对于曾经发生过导管相关性血流感染的患者，或那些有其他危险因素的患者，如人工心脏瓣膜，可以考虑使用抗生素封管液 冲管方法SASH或SASS-生理盐水 A-输注药物 S-生理盐水 H-肝素盐水,采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净,冲管方法,不间断的冲洗方法,脉冲式的冲洗方法,小结-冲/封管（实践标准）,A-C-L导管维护程序是冲封管的金标准A：评估（Assess）判断导管功能是否健全C：冲洗(Clear)避免药物间的相互作用，保持 导管功能健全L：封管(Lock)正确的封管手法+适当的封管溶 液+最后的Lock 正压、有效、安全的封管,输液治疗的最佳实践,程序化操作减少穿刺次数减少并发症减少病人费用减少劳动强度提高病人满意度,静脉输液治疗辅助工具的应用,输液的附加装置包括但不限于三通、单腔和多腔延长管、多头装置、延长管圈、实心管帽、无针系统、管路内过滤器和手动流速控制装置,输液辅助工具的种类及应用,1、臂板2、过滤器3、流速控制设备4、血液和液体加温设备5、止血带6、洁净层流工作台7、生物安全柜8、静脉药物配置中心,1、臂板,定义：又称输液固定板，有不同材质做成的用以固定输液肢体（主要是上肢）弯曲部位，便于液体输入的装置适用范围：穿刺点在关节处及周围、婴幼儿、躁动患者,1、臂板,护理要点：型号适宜、松紧适中、 密切观察、及时评估、 终末消毒（75%酒精）使用并发症：压疮、血运障碍,输液过滤器精密输液器,2、过滤器,输液空气过滤器普通输液器,2、过滤器,定义：输液器近患者端的过滤装置，由带孔的滤膜构成，根据需要过滤直径不等的微粒适用范围：输入脂类、胃肠外营养；全血、成分输血；中药制剂,2、过滤器,护理要点： 药性合适规格 及时观察滤器药物积聚、输液滴数 滤器更换与输液器更换同步；输注血制品滤器（输血器）每4小时更换一次使用问题：输液滴数减慢,(一)普通过滤器: 过滤器孔径15微米，纤维膜材微粒滤除率80%,终端过滤临床现状,(二)精密过滤器化学合成膜，孔径5微米微粒滤除率大于95%,自排气功能,终端过滤临床现状,国外：全部应用精密过滤输液国内：大、中型医院，使用率达70%,精密过滤输液器的临床状况,儿童及老年患者；输入中药制剂患者；输入化疗药患者；,减少输液并发症发生减少医患纠纷；提高护理质量；,精密过滤输液器必须使用人群,不同型号的精密输液器可截留1-5微米以上的微粒，从而达到安全输液,产品型号与主配件,精量调节,双插瓶针,常规,输液管 长180cm，末端鲁尔连接口 耐2.0 bar压力，可用于多种兼容的输液泵,容积泵,P泵容积输液泵防护等级,输液泵,定容型注射泵,某些新型输液设备加了RFID标签以记录识别药液信息，护士可以通过蓝牙远程监控输液泵的操作。,可编程输液泵,4、血液和液体加温设备,2-48医用恒温箱,输血加温柜,输血输液加温器,血液和液体加温设备,定义：专门用以输液加温的设备（针对输液器管路）适用范围：特殊输液、冷凝反应者、休克扩容时、成人输血速度50ml/(kg.h)、小儿输血速度15ml/(kg.h),5、止血带,定义：用于肢体静脉穿刺时增加静脉充盈度适用范围：肢体静脉穿刺护理要点：结扎于穿刺点上方5-6CM 影响静脉