第七章 老人的安全用药与护理

第七章 老年人的安全用药与护理,学习目标,知识目标：1.掌握老年人的用药原则。 2.熟练掌握老年人处方药安全用药指导及非处方药的用药指导。 3.熟悉老年人常见的药物不良反应。 4.了解老年人药物代谢、药效学特点。能力目标：学会老年人用药评估、选择合理的用药途径、非处方药的家庭保管。素质目标：具有指导老年人安全用药的能力。,教学目标,教学重点、难点,重点：1.年人处方药安全用药指导及非处方药的用药指导； 2.老年人用药评估、选择合理的用药途径、非处方药的家庭保管。 难点：老年人用药评估、选择合理的用药途径、非处方药的家庭保管。,教学重点、难点,为什么要学习安全用药?,2004年我国 “百姓安全用药”调查显示，全国每年5000多万住院病人中，至少有250万人与药物不良反应有关，而引起死亡的达19万人之多，平均每天死亡约520人。,为什么要学习老年人用药?,老人用药复杂!多种药物并用。老人用药出现不良反应率高!65岁老人有10%-20%出现药物不良反应80岁老人有25%出现药物不良反应,4.老年人各脏器的组织结构和生理功能逐渐出现退行性改变5.有效药物浓度的起效时间、峰值、维持时间变化影响了选择的药物、剂量、用药的频率和疗效安全、有效的药物治疗是临床老年病学的最大挑战之一。,为什么要学习老年人用药?,第一节 概述,一、老年人药物代谢的特点,药物体内吸收、分布、代谢和排泄过程降低药物主动转运吸收减少生物转化、排泄能力降低半衰期延长，游离血药浓度增高,（一）药物的吸收,药物的吸收（absorption）是指药物从给药部位转运至血液的过程。给药途径: 口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射。药物还可舌下含化、直肠灌注、滴眼、鼻腔喷雾、口腔喷雾，也可皮肤局部或全身用药。,（一）药物的吸收,药物吸收的速度：静脉呼吸道吸入肌肉皮下肠粘膜皮肤。,影响老年人胃肠道药物吸收的因素,胃液pH升高：酸性药物吸收良好，碱性药物吸收减少，如药物阿司匹林。胃排空速度减慢：影响药物到达小肠的时间，有效血药浓度到达的时间推迟。肠蠕动减慢：药物吸收增加胃肠道和肝血流减少：药物吸收减慢，分解减少胆汁和消化酶分泌减少也影响到药物的吸收,（二）药物的分布,药物的分布（distribution）是指药物吸收进入体循环后向各组织器官及体液转运的过程。,影响老年人药物分布的主要因素,机体组成成分改变老年人细胞内液减少 水溶性较强的药物分布容积减小脂肪组织增加 脂溶性药物较大的药物，因组织中分布容积增大血浆蛋白减少结合率高的药物的游离型药物浓度增加 如磺胺嘧啶、苯妥英钠、地高辛、华法林等结合型药物联合使用时，有竞争性置换作用，可改变其他游离型药物的作用强度和作用持续时间,（三）药物代谢,药物的代谢（metabolism）是指药物在体内发生化学变化，又称生物转化。,老年人变化肝血流量减少肝药酶活性下降功能性肝细胞减少结果经肝脏代谢灭活的药物的代谢能力下降如氯霉素、利多卡因、普萘洛尔等,（三）药物代谢,肝脏重量减轻，肝细胞功能减弱，对药物代谢减慢，容易产生药物蓄积中毒。毒副作用大的药物尤其要调整剂量和间隔时间,（三）药物代谢,老年人口服某些药物 (如拉贝洛尔,普萘洛尔,维拉帕米),出现血清药物浓度增高,生物利用度提高, 开始应用的剂量应当减少约30%。其他经肝脏代谢的药物(如米帕明,阿米替林,吗啡,哌替啶)首过代谢并不降低。,（三）药物代谢,多步进行代谢的药物如地西泮，阿米替林和氯氮，它们的肝脏清除率在老年人延长得更多。用药间隔时间应延长。,（三）药物代谢,药物排泄途径：肾、呼吸道、皮肤汗腺、乳汁排泄。老人肾体积减小，功能减退，肾血流减少至50%，药物排泄速度慢，易产生药物蓄积性中毒。,（四）药物的排泄,老年人的肾脏变化肾实质和血流量减少，肾小球滤过及肾小管分泌重吸收能力降低 肾功能减退结果排泄药物减少药物消除延缓半衰期延长,（四）药物的排泄,总之，老年人用药剂量应减少，给药间隔应适当延长，特别是地高辛、氨基苷类抗生素尤需引起注意。老年人如有失水、低血压、心力衰竭或其他病变时，可进一步损害肾功能，故用药更应小心，最好能监测血药浓度。,（四）药物的排泄,二、老年人药效学特点,定义：主要研究药物的效应、作用机制，以及剂量与效应之间的规律。影响因素：个体病原体环境条件联合用药等,二、老年人药效学特点,老年人改变原因和特点靶组织/器官功能受体数目和功能酶活性的改变,对药物的敏感性改变、耐受性降低,（一）药物敏感性改变,1. 对中枢神经抑制药和镇痛药敏感性增高2. 对心血管系统药物反应的改变3. 其他：对胰岛素和口服降糖药的敏感性增高对抗凝血药的敏感性增高对2受体激动剂（如沙丁胺醇）的敏感性降低,（二）药物耐受性降低,使用糖皮质类激素时，较年轻人更易出现消化性溃疡、出血和骨质疏松症等使用非甾体抗炎药时，不良反应发生率可高于60%。,三、老年人常见药物不良反应,药物不良反应（Adverse Drug Reactions，ADR） 是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能时出现有害的或与用药目的无关的反应。,药物不良反应分类,A型 即剂量相关的不良反应药物副作用毒性反应过度效应撤药反应继发反应等,B型 即剂量不相关的不良反应变态反应特异质反应等,老年人常见药物不良反应,精神症状体位性低血压血管扩张药、降压药、利尿剂和三环抗抑郁药 耳毒性尿潴留 三环类抗抑郁药、抗帕金森病药等药物中毒,老年人药物不良反应的特点,1. 发生率高 比成年人高3倍以上，老年女性（29.96%）高于男性（18.91%） 原因肝肾功能下降、患多种疾病、用药种类多服药依从性差2. 程度重，死亡率高3. 表现特殊 不易与原发病鉴别 药物矛盾反应多见,第二节 老年人用药的护理,合理用药“患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（剂量、给药间隔时间和疗程），这些药物必须质量可靠，可获得，而且可负担，对病人和社会的费用最低” 三要素安全有效经济总原则：受益原则,一、老年人的用药原则,（一）做到六先六后，针对疾病选择用药先明确诊断，后对症用药先非药物疗法，后药物疗法先老药，后新药先外用药，后内服药先内服药，后注射药先中药，后西药,（二）药物合理联用，种类宜少勿多：不超过5种老年人同时用药不能超过5种。据统计，同时使用5种药物以下的药品不良反应发生率为4%，610种为10%，1115种为25%，1620种为54%。要明确治疗目标，抓住主要矛盾、选择主要药物治疗。凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考虑停止使用，以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时，在病情稳定后仍应遵守5种药物原则。,（三）适当的药物剂量老年人除维生素、微量元素和消化酶类等药物可以用成年人剂量外，其他所有药物都应低于成年人剂量。中国药典规定为成年人量的3/4。还应根据老年患者的年龄和健康状态、体重、肝肾功能、临床情况、治疗指数、蛋白结合率等情况具体分析，能用较小剂量达到治疗目的的，就没有必要使用大剂量。,应注意的是： 并非保持始终如一的小剂量，可以是开始时小剂量，也可以是维持治疗的小剂量，这主要与药物类型有关。对于需要使用首次负荷量的药物(利多卡因、乙胺碘呋酮、部分抗生素等)，为了确保迅速起效，老年人首次可用成年人剂量的下限。小剂量原则主要体现在维持量上。而对于其他大多数药物来说，小剂量原则主要体现在开始用药阶段，即开始用药就从小剂量(成年人剂量的1/41/3)开始，缓慢增量。以获得更大疗效和更小副作用为准则，探索每位老年患者的最佳剂量。,（四）药物治疗要适度（五）方案力求个体化（六）选择合适的药物剂型（七）合理使用维生素（八）合理选择保健品,二、老年人用药评估,（一）评估老年人服药的能力（二）评估老年人的用药史（三）评估各系统老化程度及各脏器功能（四）评估老年人的饮食习惯（五）评估老年人的用药支付方法（六）评估老年人对药物的心理反应,三、老年人的给药途径,（一）口服给药（二）注射给药（三）舌下给药（四）直肠给药（五）经皮给药（六）雾化吸入,（一）口服给药-服药时间指导,需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。胃肠解痉药如阿托品等需饭前服；消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用；阿卡波糖饭时服，能降低餐后血糖升高；硝酸甘油片，心绞痛发作频繁的病人，大便前吞服，可预防发作；对胃有刺激性药物需饭后服；催眠药如巴比妥类需睡前服。,用药的姿势以站立最佳，坐直身体也行，卧着时尽可能抬高头部，吞下药后约1分钟再躺下。,（一）口服给药-服药体位,维生素B12不宜与制酸剂如氢氧化铝、胃舒平等同服，若需要可间隔4-5h红霉素与普鲁苯辛不可同用，若需要可在服红霉素2h后再服普鲁苯辛；链霉素与庆大霉素等氨基甙类避免任何两种合用，并提示病人用药期间注意听觉反应，必要时与医生联系。,（一）口服给药用药配伍,应了解为正常的药物的颜色，不必疑虑，应正常坚持服药如服用维生素B2使尿呈黄绿色利福平服后尿、唾液、汗液等排泄物呈桔红色铋盐可使粪便呈黑色等,（一）口服给药特殊用药反应,1避免在瘫痪肢体注射，避免在血液透析造瘘血管静脉注射。2避免擅自调节输液速度。3严密观察输液局部有无渗漏坏死。,（二）注射用药指导,四、老年人安全用药的指导,（一）采用老年人接受的方式，告知用药注意事项。（二）规定适当的给药时间和间隔时间。（三）注意药物的服用方法。（四）指导老年人药物位置的摆放。（五）特殊老年人药物的管理。（六）老年人用药过程中存在的问题,（六）老年人用药过程中存在的问题,药物中毒（1）生理因素（2）病理因素疾病降低了脏器功能老人感觉减退，症状不典型，影响疾病判断及用药和修改（3）药物因素:联合用药,服药依从性差1用药知识缺乏2对于治疗用药存有误区3认知能力和理解能力下降4记忆力减退：错用、漏用、重复用药。5心理因素：乱补，乱停6经济和家庭因素：小病不就医，大病乱投医,（六）老年人用药过程中存在的问题,对于治疗用药存有误区 （1）药越补越好，药越新越好，药越贵越好 （2）漏服后下次加倍补回来。（3）症状控制不佳随意加药、换药。（4）症状缓解即停药。（5）人家吃得好的药自己就跟。（6）看广告买药。,（六）老年人用药过程中存在的问题,第三节 老年人家庭用药的指导,非处方药的用药指导非处方药的家庭保管,选择非处方药的一般原则,1.正确选择药品2.指导老年人查看外包装3.帮助老年人阅读说明书4.按说明书用5.在按说明书用药时，要区分“慎用”、“忌用”、“禁用”6.观察疗效7.注意不良反应,老年人家庭用药的注意事项,有过敏体质的人，对抗生素、磺胺类、镇静催眠药、解热止痛药等，要特别谨慎。有呼吸衰竭者，在用止咳化痰药的同时，不能再服催眠药有慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡者，要避免用阿司匹林或消炎痛等药物,4. 高血压、冠心病患者，若发生头痛、头晕等症，首先应测量血压，而不要盲目地自行服药，或加大剂量5. 心律失常者的病情错综复杂，需经医师确诊后指导用药。绝不能根据药品的广告或说明书自行选用。,老年人家庭用药的注意事项,6. 用药过程中，切忌症状好转则停药，时断时续；一听别人介绍则换药，更换过频；自觉症状突出则擅自加药，堆积疗法；私自乱服补药，虚实不分，阴阳不分；应用大量糖皮质激素却突然停药等。,老年人家庭用药的注意事项,二、非处方药的家庭保管,注意药品的标签注意药品的存放注意药物的有效期定期清理药品,1.注意药品的标签最好保留原标签装在棕色瓶中标明药品名称、用法、用量、药的作用和慎用、禁忌证,药品有效期。外用药品用红色标签或红笔书写，以便区分，防止误用。,2注意药品的存放避光、干燥、密封、阴凉处，不要放在潮湿、高温和阳光直射的地方；内用药与外用药不要混放；中药材不宜放在冰箱中贮存,3. 定期清理药品 清理国家明文