医案之慢性胃炎溃疡

医案导读之慢性胃炎及消化性溃疡,慢性胃炎指不同病因引起的各种慢性胃粘膜 炎性病变，是一种常见病，其发病 率在各种胃病中居首位。 慢性浅表性胃炎 慢性糜烂性胃炎 慢性萎缩性胃炎（粘膜肠上皮化生，伴有G细胞丧 失和胃泌素分泌减少；伴有泌 酸腺的丧失，导致胃酸，胃蛋 白酶和内源性因子的减少）,* 根据慢性胃炎的不同类型进行治疗：糜烂性胃炎治在清肝泄热；69-3浅表性胃炎宜于健脾清胃；浅表萎缩性胃炎重在健脾养胃；81-2消化性溃疡防复发应注重健脾益胃；,慢性胃炎根据胃粘膜病变的特征，又可细分：部位：如胃体、胃窦、贲门等。性质与分级：浅表性 萎缩性 轻、中、重度三级。炎症活动的程度： 胃粘膜上皮的中性粒细胞浸润及退行性变: 活动期/静止期， 活动范围又可分为: 弥漫性/局限性；,有无化生及其类型: 化生分为肠腺化生（肠化） 假幽门腺化生 前者常见于萎缩性胃炎，偶可见于浅表性胃炎甚或正常粘膜， 后者仅见于萎缩性胃炎，是指胃体粘膜由胃窦粘膜所替代，常沿胃小弯向上移行，称胃窦潜移。,慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎易伴肠上皮化生与非典型增生，称为胃癌前病变。 其中小肠型化生的上皮分化好，大肠型化生的上皮分化差，与癌的关系密切。非典型增生则意味着其增生的细胞向不成熟的方向发展，介于癌前状态，而重度非典型增生，已近胃癌，宜手术治疗。,* 阻断肠上皮化生及非典型增生的治疗； 行气活血：如郁金、延胡、佛手、 木香、丹参、桃仁、 三棱、莪术、五灵脂、 石见穿、九香虫、 祛瘀解毒：如半枝莲、半边莲、 白花蛇舌草等。,69 -3 80-2,消化性溃疡（PU） 主要是指发生在胃（GU）和十二指肠球部（DU）的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故名。 溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层者而言，故不同于糜烂。,慢性胃炎相关的病因 1、胃粘膜损伤因子（刺激性物质、深度辐射等） 2、幽门螺旋杆菌、病毒及其毒素 3、胆汁、十二指肠液反流 77-8,78-9,92-2 4、胃窦内容物储留 87-王 5、生活、精神因素 6、环境变化 74-4,75-6 7、其他疾病（如尿毒症、溃疡性结肠炎等） 8、遗传现象,* 清除Hp的治疗；70-3；66-2；80-2 清热解毒，如黄连、黄芩、虎杖、 白花舌蛇草、蒲公英等； 开郁化湿，如竹茹、薏仁、豆蔻仁、 郁金、佛手等；,慢性胃炎8例（内脏下垂1，无明确诊断3） 慢性浅表性胃炎7例（胆汁返流1，息肉1，胃下垂1） 慢性萎缩性胃炎11例（胆汁返流1，息肉1，胆囊炎1） 慢性浅表萎缩性胃炎5例 慢性糜烂性胃炎1例 慢性肥厚性胃炎1例（合并胃下垂） 胃窦炎1例 消化性（胃）溃疡7例（粘膜脱垂1） 胃小弯溃疡3例 十二指肠溃疡3例 胃下垂3例（结肠下垂1，溃疡出血史1） 完全性幽门梗阻1例（溃疡出血史）,消化性溃疡致溃疡的攻击因子 = 胃粘膜的保护因子,攻击因子： 1 胃酸与胃蛋白酶 2 幽门螺旋杆菌（Hp） 3 胃动力学异常（胃排空 延迟或滞留） 4 非甾体类抗炎药（NSAID） 5 吸烟 6 应激 7 其他 如机械刺激， 饮食因素刺激等。,保护因子： 1 粘液 主要成分为粘蛋白 和粘多糖； 2 粘膜屏障 3 粘膜血流（GMBF） 4 细胞更新 5 胃粘膜中的前列腺素（PG） 6 表皮生长因子（EGF） 7 脑肠肽与神经胺类物质 8 十二指肠制动,1、一般治疗：消除与消化道相关的感染灶，改变不良的 生活习惯等。 2、药物治疗： （1）消除损伤因素：a、清除Hp感染； b、促进胃蠕动，减少肠液反流； c、制酸； （2）保护胃粘膜 :a、加固胃粘膜屏障，促进上皮细胞生长； b、胃粘膜营养剂； （3）其它相关处理：低胃酸者、贫血、忧郁等。 3、手术治疗：重度异型增生者考虑手术治疗。,* 制酸和护膜的治疗； 如乌贼骨、瓦楞子、煅龙骨、浙贝、 珍珠层粉、凤凰衣等。 * 促进溃疡愈合、减少疤痕组织的治疗； 加行气活血之品，如郁金、延胡、 佛手、三七等。,胃痛,又称胃脘痛； 中医 痞满（按病位分有胸痞、心下痞等）； 呕吐（呕、吐、干呕）；,痞（P71例5）、嘈杂（P75例5）、脾约（P90丁） 噎证（P671）、胃脘痛,慢性胃炎、消化性溃疡 饮食失调 情志因素 脾胃 初起湿热阻滞、气郁不畅为主； 感受邪气 损伤 久则脾胃气阴受伤， 脾胃虚弱 进而胃络血瘀； 病位在胃，与肝、脾关系密切。,肝胃20例 胃 16例 51例 脾胃8例 肝脾胃5例 肝肾脾胃1例 93-施 脾胃膀胱经1例 75-6,胃痛 痞满 呕吐寒邪客胃； 实痞 邪热内陷； 实证 外邪犯胃；饮食停滞； 饮食停滞； 饮食停滞；肝气犯胃； 痰湿内阻； 痰饮内停；肝胃郁热； 肝郁气滞； 肝气犯胃；瘀血停滞； 虚痞 脾胃虚弱； 虚证 脾胃虚弱；湿热中阻； 胃阴不足；胃阴亏虚；脾胃虚寒；,胃痛 寒邪客胃（良附丸）； 饮食停滞（保和丸）； 肝气犯胃（柴胡疏肝散）； 肝胃郁热（丹栀逍遥散）； 瘀血停滞（失笑散合丹参饮）； 湿热中阻（清中汤）； 胃阴亏虚（一贯煎合芍药甘草汤）； 脾胃虚寒（黄芪建中汤）；,痞满 实痞 邪热内陷（大黄黄连泻心汤）； 饮食停滞（保和丸）； 痰湿内阻（二陈汤）； 肝郁气滞（越鞠丸）； 虚痞 脾胃虚弱（补中益气汤）；呕吐 实证 外邪犯胃（霍香正气散）； 饮食停滞（保和丸）； 痰饮内停（小半夏汤合苓桂术甘汤）； 肝气犯胃（四逆散合半夏厚朴汤）； 虚证 脾胃虚弱（香砂六君子汤）； 胃阴不足（麦门冬汤）；,1、按统编教材证型分类 胃寒型 胃热型 气滞型 湿阻型 瘀滞型 阴虚型 阳虚型 脾胃亏虚型 2、疑难医案 肝郁脾虚证 夹瘀证：肝胃不和夹瘀 脾胃虚寒夹瘀 中虚湿阻夹瘀 阴虚腑实夹瘀 气阴两虚夹瘀 痰瘀交阻 3、特殊医案 肝肾阴虚 胃病郁证 溃疡病合并出血 组方独特,81-1 （严苍山） 炙黄芪 淮山 沙参 薏米 陈皮 茯苓 石莲肉 谷芽 麦芽 柴胡 升麻 资生丸 + 太子参 白术；白蒺藜 炙黄芪 太子参 白术 沙参 黄精 白芍 当归 薏米 青陈皮 藿香 佩兰 鸡内金 柴胡 升麻 补中益气汤 九转黄精丹 陈饴糖,党参 白术 茯苓 炙甘草扁豆 薏米 砂仁淮山 莲子肉 桔梗藿香 橘红 白豆蔻 泽泻芡实麦芽 山楂黄连,87-3 （严苍山） 旱莲草 蒲公英 煅石膏 仙鹤草 白芍 益母草 路路通 五灵脂 赤芍 延胡索 瓦楞子 蒲公英 紫花地丁 仙鹤草 白芍 茜草炭 路路通 五灵脂 桃仁 丹参 延胡索 川楝子 九香虫 远志 蒲公英 仙鹤草 茜草炭 路路通 五灵脂 桃仁 川楝子 九香虫 柴胡 香附 （略）,73-3 （赵绍琴） 青皮 陈皮 枳壳 旋复花 代赭石 蝉衣 僵蚕 片姜黄 防风 白芷 芦根 茅根 枳壳 川楝子 元胡 苏叶 藿香 香附 大黄1 桔梗 焦三仙（麦芽 山楂 神曲） 水红花子 川楝子 元胡 藿香 佩兰 荆芥炭 防风 焦三仙 水红花子 青皮 陈皮 藿香 佩兰 苏叶 大腹皮 槟榔 大黄3 栀子 茵陈 焦三仙 水红花子 青皮 陈皮 藿香 佩兰 川楝子 大腹皮 大黄5 栀子 茵陈 黄芩 柴胡 滑石,73-2 （步玉如）柴胡 元胡 川楝子 陈皮 枳壳 法夏 竹茹 茯苓 生姜黄芩 栀子太子参 炙甘草 白芍+ 白术 冬瓜皮,（二）医案的辨治主法,“中焦如衡，非平不安” ； 胃体阳用阴，得阴则安； 胃以通降为补。90-丁,治肝安胃 1、调理气机通降为要 辛开苦降* 73-3 活血化瘀 胃下垂 2、健脾养胃宜纯良平和。 “最忌呆补、漫补、壅补” 3、对症治疗制酸、护膜、止痛等,70-3 71-5 82-3 83-2 83-3,68-2 95-章 71-3 83-4 85-1 86-1 92-1 77-8,辛开苦降法：,辛开苦降法是将辛温与苦寒两种截然不同性味的药物配伍使用的方法。,辛：行、散 开：宣、通苦：燥、泄、坚阴 降：通、降,温寒,31-10-02 孙某 女 饱餐后胃部胀满；泛酸频密，餐后4-5次；嗳气频；呃气频密。考试前更甚。舌红苔白有齿痕，脉弦细。证为肝胃不和。 方用：柴胡12 枳实10 法夏10 鱼古30 苏梗15 首乌10 木香6 党参30 云苓30 玄胡索12 再诊：胃胀满微减，泛酸次数略减，呃略减。医者以原方加减，连服六周，但症状改善不大，更没消失，因此另觅医生。 12-3-03许医生 症状如前，泛酸更甚。舌红苔白，脉数滑 方用：党参15 白术15 云苓15 黄连6 吴茱萸3 苏