硬皮病

系统性硬化症,北京协和医院曾学军,蒋XX，男，31岁，C782285 双手雷诺现象1年余 皮肤渐进性硬化10月 浮肿、视力下降1月,硬皮病( scleroderma ),概念局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化血管内膜增生影响心、肺、肾和消化道等多器官病因尚不清楚,硬皮病的分类,系统性硬皮病（Systemic Scleroderma） 弥漫型系统性硬化症 局限型系统性硬化症局灶性硬皮病（localized Scleroderma） 硬斑病 带状硬皮病 点滴状硬皮病,弥漫型系统性硬化症 （Diffused Systemic Sclerosis，dSSc） 局限型系统性硬化症 （Limited Systemic Sclerosis，lSSc）,系统性硬化症,病 因,感染（Biomed Pharmacother. 2004 Jan;58(1):61-4） 在MCTD和SSC病人血清中检测到逆转录病毒保守序列（conserved pol sequences）结缔组织代谢异常血管异常(Arthritis Rheum. 2004 Jan;50(1):216-26) AngII：激活AT(1)-I型前胶原、TGF 1免疫异常(J Clin Lab Anal. 2004;18(1):19-26)anti-Fb( fibrillarin) 结合 U3, U8, U13, U15, and U22 snoRNAs.（small nucleolar RNAs),临床表现,雷诺现象（Raynaud Phenomenon）,可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红微血管的舒缩功能障碍 因寒冷或情绪波动诱发首发症状（90）可见于其他疾病,皮肤病变,典型的皮肤病变 经过三个时期： 水肿期 硬化期 萎缩期,萎缩期,皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，有毛细血管扩张及皮下组织钙化面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难，晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤,消化系统,舌肌萎缩变薄早期即可出现食管损害（45%-90%）食管下段功能失调引起咽下困难括约肌受损发生反流性食管炎、狭窄胃十二指肠和空肠受累，少见、病情重可有胃扩张及十二指肠蠕动消失空肠损害则出现吸收不良综合征,肺,SSc最常见的表现之一主要是肺间质纤维化肺动脉高压通气功能和弥散功能障碍（70%）死亡的重要原因之一少数患者有胸膜炎本病合并肺癌的发生率较高,肾,轻度或间歇性蛋白尿少有红细胞或白细胞70的蛋白尿患者高血压肾功能衰竭SSc“肾危象”：Sclerosis Crisis肾损害发展急剧突然出现急进性高血压演变为肾功能衰竭SSc重要的死亡原因之一,SRC的临床表现,急骤进展的重度高血压头痛、视力下降、急性左心衰ARF少尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型微血管性溶血性贫血患者血浆肾素水平升高,心脏,60%心脏纤维化重要死亡原因之一心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心包纤维化、心包积液，严重者发生心包填塞冠脉血运减少：Ann Rheum Dis. 2004 Feb;63(2):210-1.,其它,神经系统（少见）：三叉神经痛多见 横纹肌常受侵犯：SSC/PM重叠综合征 关节症状较多见对称性关节痛骨膜炎病变：关节痛和活动障碍挛缩使关节固定在畸形位置 可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝硬化等,CREST,CREST 综合征是lSSc的一个亚型 钙质沉积（Calcinosis，C） 雷诺现象（Raynaud phenomenon，R） 食管功能障碍（Esophageal dysfunction，E） 指（趾）硬化（Sclerodactyly，S） 毛细血管扩张（Telangiectasia，T）常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性。内脏受累少，病情轻，进展慢，病程长，预后好,辅助检查,自身抗体,ANA：5090斑点或核仁型，后者更具诊断意义抗Scl-70抗体SSc相关性抗体，阳性率约30 ACASSc相关的抗体80的CREST综合征患者阳性,其它,高球蛋白血症及类风湿因子阳性BUN和Cr异常：警惕Crisis平片、高分辨CT、食道吞钡、肌电图、肾及肌肉活检心脏超声、肺功能（ TG 45 mmHg 或DLCO A2，未闻及杂音。 肝脾不大。双手关节轻度屈曲变形。双下肢胫前轻度可凹性水肿。,入院诊断,系统性硬化症 急性肾功能衰竭 肾性高血压 急性左心功能衰竭 心功能3级,入院后相关检查,ESR 40mm/h（最近一次25mm/h）CRP 0.267mg/dl蛋白电泳：Alb 54.3%，a1 5.10%，a2 9.7%，10.2%，20.7%，A/G 1.19Ig、血免疫电泳均正常。抗SCL-70、RF、ENA、ANCA（-） 自身抗体：ANA-IF （+）1：320，余阴性。ANA+ACA+dSDNA：ANA（+）S 1：320 血气 PCO2 30-34mmHg PO2 65-70mmHg，SO295-97%,胸部CT：双侧胸腔积液，心包增厚。心动超声：轻度肺动脉高压（56mmHg，少量心包积 液肾动脉超声：1 双肾动脉流速减低。 2 左肾内动脉阻力减低。 3左肾下极局限性血流丰富（局部 血管异常不除外）。 肾静脉超声：双肾静脉未见异常,肾穿病理,12个小球，1个肾小球呈球性硬化（为纤维性新月体），2个阶段硬化。肾小球细胞数增多，可见节段性系膜基质增多和系膜细胞增生，肾小球基底膜缺血性皱缩，肾小囊壁增厚。肾小管上皮细胞可见浊肿变性，可见小灶性TBM增厚和肾小管萎缩。间质可见小灶性纤维化和少量单个核炎性细胞浸润。小叶间动脉管壁普遍性明显增厚，部分呈洋葱皮样改变。管腔明显变窄，部分闭塞。 免疫荧光阴性符合进行性系统性硬化症肾危像（想到了么？）,目前治疗,规律血透5次/2周 强的松 30mg qd 肾穿回报后（7月1日）开始加用开搏通 目前剂量37.5mg q6h 控制血压、纠正贫血及对症支持治疗。,治疗后情况,规律血透中，病情相对平稳， 双下肢轻度可凹性水肿，晨轻幕重。每日尿量100ml。BP 120-150/70-100mmHg 皮肤较入院时明显变软。左下肺可闻及少许爆裂音。透前血Cr 8-10mg/dl ，K4-5mmol/l 透后血Cr 3-5mg/dl ，K2-3mmol