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文档简介

苏北医院朱海杭,1,消化性溃疡 Peptic ulcer, PU,江苏省苏北人民医院消化科朱海杭,苏北医院朱海杭,2,定义,苏北医院朱海杭,3,正常胃粘膜,炎症糜烂,溃疡形成,炎症糜烂溃疡,苏北医院朱海杭,4,酸性胃液接触部位溃疡:消化性溃疡,消化性溃疡(酸相关性)常见(90%)胃溃疡 十二指肠溃疡 少见(10%)食管下段溃疡胃大部切除术后空肠上段溃疡异位胃粘膜 Meckel憩室溃疡下列情况不是消化性溃疡口腔溃疡、小肠溃疡、结肠溃疡、直肠溃疡,苏北医院朱海杭,5,流行病学,苏北医院朱海杭,6,2010年上海流行病调查,3600人参加调查,3153人完成调查同意胃镜检查1030人检出消化性溃疡 176例(17.2%)十二指肠球部溃疡 136例 胃溃疡 62例 (2:1)幽门螺杆菌阳性73.3% 无临床表现者 72.3%,苏北医院朱海杭,7,病因,苏北医院朱海杭,8,侵袭因素和保护因素,苏北医院朱海杭,9,无酸不成溃疡:PH学说,壁细胞数增加10亿或功能亢进:青年男性负反馈:十二指肠刹车失灵对分泌刺激物质敏感性M受体:迷走神经张力脑力劳动者H2受体:炎症肥大细胞组织胺炎症G受体:胃泌素胃窦扩张(胃动力)特点:BAO增高,MAO20-50%增高,10mmol/H,苏北医院朱海杭,10,胃酸激活胃蛋白酶自身消化,全胃主细胞分泌胃蛋白酶pH4时酸活激,pH依赖性,pH4时失活降解蛋白质,自身消化作用对胃粘膜具有侵袭作用消化性溃疡,苏北医院朱海杭,11,无菌不成溃疡:HP学说,HP学说HP阳性,80-100%HP根治,PU85-95%治愈HP根治,复发少5%但是:人群60-80%阳性仅15%发病,并非绝对因素,苏北医院朱海杭,12,胃排空障碍和胆汁反流,胆汁反流原因幽门括约肌功能障碍高脂饮食吸烟毕II术后残胃胆汁的作用洗涤剂作用去除粘液层破坏胃粘膜屏障,苏北医院朱海杭,13,非甾体抗炎药NSAID,发生率:10-30%12-30%GU,2-19%DU并发症:1-4%出血 穿孔危险因素:高龄合用药HP感染机制:cox1抑制PGE减少,苏北医院朱海杭,14,遗传易感性,部份有家族史, 非遗传性疾病存在易感性青少年,男性,消瘦,O型血,苏北医院朱海杭,15,胃粘膜屏障修复作用减弱,苏北医院朱海杭,16,胃粘膜屏障防御机制破坏,李兆申,许国铭等.胃粘膜损伤与保护基础与临床. 2004年第1版: P4,上皮细胞分泌HCO3-,扩散入粘液,中和胃腔中反弥散来的H+,完整的胃上皮细胞膜及细胞间紧密连接构成粘膜上皮屏障,充足的胃粘膜血流是维持该屏障的必需条件,当机体遇到有害因素强烈攻击时,仅依靠自身的防御修复能力无法维持损伤与保护的平衡,H+反弥散至胃黏膜,胃上皮屏障破坏,胃粘膜血流下降,消化性溃疡,16,苏北医院朱海杭,17,发病机理,侵袭因素粘膜屏障破坏易患因素 保护因素 炎症糜烂溃疡胃酸胃蛋白酶自身消化,苏北医院朱海杭,18,DU和GU比较:病因病机,苏北医院朱海杭,19,病理:溃疡形态特征,苏北医院朱海杭,20,内镜下消化性溃疡形态,胃溃疡,十二指肠球部溃疡,苏北医院朱海杭,21,溃疡内镜分期,苏北医院朱海杭,22,溃疡Forrest分型,出血性Ia 喷射出血 Ib 活动渗血,再出血率 90%活动性IIa 血管裸露 IIb血块附着 IIc黑色基底 再出血率30-50%愈合型III基底洁净 再出血率 10%,苏北医院朱海杭,23,病理:溃疡切面,切面形态:渗出层:白苔纤维坏死层炎症肉芽肿层疤痕层(手术中发现胃壁乒乓球样胼胝)临床意义活检时应取溃疡边缘组织而不是溃疡底部,苏北医院朱海杭,24,临床特征:上腹痛为主要表现,典型型(20-30%)上腹痛特征:慢性、周期性、节律性饱腹痛-GU 空腹痛-DU非典型50-60%上腹部症状无特征性无症状型(沉默性)10-15%以并发症为首发表现,苏北医院朱海杭,25,临床特征:其它症状和体征,反涎、反酸、反苦水、反胃嗳气、恶心、呕吐畏食(非纳差,厌食)体重减轻自主神经表现:失眠、缓脉、多汗、流涎上腹部压痛指痛试验(+)提示活动性溃疡,苏北医院朱海杭,26,DU和GU比较:临床,苏北医院朱海杭,27,特殊类型的消化性溃疡,病理巨大溃疡多发性溃疡复合性溃疡球后溃疡幽门管溃疡食管下段溃疡,临床应激性溃疡老年性溃疡难治性溃疡无症状溃疡,苏北医院朱海杭,28,复合性溃疡,胃和十二指肠溃疡同时存在DU先于GU发生易幽门梗阻、出血、穿孔胃溃疡癌变可能性小,苏北医院朱海杭,29,幽门管溃疡,50-60岁好发胃酸增高缺乏典型临床表现:腹痛无节律及周期性易出现出血、穿孔、梗阻抗酸剂治疗无效需手术治疗,苏北医院朱海杭,30,球后溃疡,夜痛、背痛明显胰腺病变:俯卧好转球后溃疡:进食好转易出血抗酸剂治疗无效,苏北医院朱海杭,31,巨大溃疡,直径大于2公分溃疡药物治疗疗效差,愈合慢易发生慢性穿孔,苏北医院朱海杭,32,老年性消化性溃疡,症状不典型,上腹痛无节律,多由止痛药引起贫血消瘦多见胃溃疡多于球部溃疡胃体上部高位巨大溃疡多见需与胃癌相鉴别动脉硬化治疗愈合时间长,苏北医院朱海杭,33,无症状性溃疡,沉默性 silence ulcer15%无上腹部症状,以出血穿孔为首发症状中老年病人多见NSAID溃疡半数无上腹部症状,苏北医院朱海杭,34,胃泌素瘤(胃多发性溃疡),Zolling-Ellison综合症(胰胃泌素瘤)胃十二指肠空肠多部位多发性溃疡易出血、穿孔、梗阻、复发BAO分泌过度常伴腹泻,苏北医院朱海杭,35,特殊溃疡特征,苏北医院朱海杭,36,病理转归turnover,愈合healing 自愈natural cure:4-8周治愈medicine cure:2-4周并发症complication出血bleeding; hemorrhage 20-30%穿孔perforation; piercing; shot hole 5-10%幽门梗阻pyloric obstruction 2-4%癌变 canceration; 1%,苏北医院朱海杭,37,上消化道出血UGIB,15-25%并发出血10-25%以出血为首发症状DU多于GU,幽门管溃疡、球后溃疡、胃泌素瘤易出血出血量与被侵蚀血管有关、与溃疡大小无关老年人出血率低,但出血量大出血前多有诱因、症状加重,出血后腹痛缓解再出血率高,苏北医院朱海杭,38,穿孔,近年来发生率下降,发生率1-5%三种形式:急性游离性、慢性透壁性,亚急性急性游离穿孔多见于男性及球溃病人急性腹痛缓解加重休克腹膜炎征、气腹征慢性透壁性:腹痛较重、持续、腰痛,苏北医院朱海杭,39,幽门梗阻,多见于球溃及幽门管溃疡发生机理:内科性(痉挛、水肿)外科性(疤痕)胃潴留征上腹不适 少有上腹痛呕吐:发酵隔宿胃内容物脱水、碱中毒胃型、振水音内科保守治疗(解痉消肿)一周无效,手术治疗(远端胃大部切除毕罗氏I或II式),苏北医院朱海杭,40,癌变,多见于胃溃疡(1%),球溃一般不会发生癌变胃溃疡治疗后一定要复查!癌变常发生在溃疡边缘下列情况应警惕胃溃疡癌变4-6周正规治疗无效者-难治性胃溃疡疼痛节律消失报警症状(消瘦、贫血、纳差、乏力、OB+)胃镜和钡餐检查不能排除恶变者,苏北医院朱海杭,41,辅助检查,形态:上消化道内镜(EGD)钡餐(GI)功能:胃液分析胃动力胃泌素病因:HP检查,苏北医院朱海杭,42,形态学检查:EGD和GI比较,苏北医院朱海杭,43,龛影 niche 钡斑barium fleck,苏北医院朱海杭,44,幽门螺杆菌测定,侵入性试验快速尿素酶试验组织学检查粘膜涂片染色检查微需氧培养聚合酶联反应(PCR)非侵入性试验13C-或14C-尿素呼气试验(13C-/14C-UBT)复查首选血HP抗体IgG大便HP抗原测定,苏北医院朱海杭,45,13C-或14C-尿素呼气试验非侵入性首选、简便、费用低,苏北医院朱海杭,46,胃液分析,苏北医院朱海杭,47,胃动力学,胃电图:节律紊乱,慢律波24小时食管胃酸及胆红素测定贲门及幽门压力测定胃排空测定:BUSR,同位素,GI,苏北医院朱海杭,48,诊断,确定诊断上腹部症状群内镜:溃疡形成临床分期活动期静止期病因诊断,苏北医院朱海杭,49,鉴别诊断:慢性上腹痛,胃癌:Bormmon氏型溃疡性,早期II型功能性消化不良FD(非溃疡性消化不良NUD)慢性胃炎 慢性胆襄炎胆石症胃泌素瘤(Zolling-Ellison综合症)慢性胰腺炎,苏北医院朱海杭,50,胃溃疡与胃癌溃疡型鉴别,苏北医院朱海杭,51,治疗目的和方法,目的消除病因控制症状促进愈合减少并发症防止复发,方法一般治疗药物治疗并发症治疗手术治疗,苏北医院朱海杭,52,病因治疗,苏北医院朱海杭,53,一般治疗,饮食 过去:少吃多餐、清淡易消化、多饮牛奶 现在:一日三餐、清淡易消化、少饮牛奶生活:动宜度、行宜缓、居宜静、衣宜则、心宜宽戒除不良嗜好烟:少吸,短吸,浅吸,不吸酒:少饮,淡饮,饱饮,不饮戒除损伤性药物:少服,饱服,不服,苏北医院朱海杭,54,药物治疗,苏北医院朱海杭,55,Hp疗法:清除和根除Hp,抗菌要求:敏感性、耐酸性、透性性、耐药性克拉霉素、替硝唑阿莫西林,克拉霉,替硝唑,左氧氟沙星,痢特灵用药原则:联合:以PPI或DeNol为基础选其一,加二种抗菌素剂量:常规剂量短程:7-10天间歇:未定,每6月检查一次,苏北医院朱海杭,56,PH疗法:控制胃酸,目的:PH4胃蛋白酶失去自身消化能力降低空腹、夜间胃酸分泌药物:制酸制:直接中和胃酸 抑酸制:壁细胞抑制剂,苏北医院朱海杭,57,壁细胞抑制剂,苏北医院朱海杭,58,制酸剂:直接中和胃酸,单剂:腹泻:氢氧化镁三锡酸镁便秘:氢氧化铝、碳酸钙碱中毒:碳酸氢钠复合制剂疗效好、副作用少复合剂罗内Rennie达喜Talcid安达Almagate Suspension,用法:空腹时服剂量要大次数要多混悬咀嚼,苏北医院朱海杭,59,控制胃酸的药物选择,目前常用H2RA和PPI两大类H2RA:作用较强尤其是对夜间胃酸分泌主要用于巩固维持治疗PPI:作用强兼顾根除HP作用主要用于溃疡愈合和止血治疗,苏北医院朱海杭,60,保护胃粘膜药物,铝剂:硫糖铝、氢氧化铝、安达、达喜铋剂:枸椽酸铋、果胶铋前列腺素:米索前列醇(喜克溃)生胃酮施维舒麦滋林思密达,苏北医院朱海杭,61,调节胃动力,促进胃排空胃复安(少用)多潘立酮(吗叮啉)西沙比利(停用)莫沙比利曲米布丁氯波必利,抑制胃排空654-2硝酸甘油硝苯吡啶匹维溴安(得舒特)间羟酚(速派松),苏北医院朱海杭,62,消化性溃疡的药物治疗策略,抑酸剂:治疗:PPI耐信40mg qd4周(DU)6周(GU)维持:H2受体雷尼替丁150mg qn HS po长期应用,短期三个月应用,症状自律维持治疗制酸剂:达喜1g tid4周后按需使用胃粘膜保护剂:4周胃

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