现场暴发调查的步骤讲义

现场暴发调查的步骤,中国疾病预防控制中心 中国现场流行病学培训项目(CFETP)张丽杰2014-12-3,什么是暴发或流行？,散发 Sporadic暴发 Outbreak流行 Epidemic聚集性 Cluster,如何发现暴发、流行和聚集？,如何发现暴发、流行和聚集？,通过地方CDC的报告医院/学校电话报告 通过和临床人员的交流通过新闻媒体居民投诉分析监测数据 ,开展暴发调查的目的,暴发调查的目的,控制本次疫情的蔓延防止今后类似问题的出现加强或完善疾病控制项目获得更多关于疾病的知识提供现场流行病学培训机会，保证业务熟练性,0,20,40,60,80,7月,8月,9月,10月,11月,12月,病例,0,40,80,120,160,降雨量,暑假,有1例副伤寒确诊病例的暴发,某校12月份发生副伤寒暴发,准备工作,证实暴发存在,确认核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？ 暴发调查的步骤,准备工作,专业技术方面：了解目前的疫情进展情况 咨询相关专家查阅文献资料 通知及时采样 相关调查物品、个人防护用品的准备明确调查目的行政、管理方面人员和部门联系明确要汇报的关键人员名单后勤准备,做好坚持到底的准备,准备工作,证实暴发的存在,确认核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？ 暴发调查的步骤,证实暴发存在：病例人数是否超过预期值？,建立基线水平与去年同期比较与前期比较,证实暴发存在：是否同一疾病实体？,9月10日10月6日期间某村死亡7例7 例死亡病例的主要临床表现基本一致：急起发热、全身酸痛、剧烈头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血，呼吸困难。,一周内3例死亡，1例重症病因各不相同：脑膜脑炎，肺炎，慢性肾脏和慢支，肝脏疾病,证实暴发存在：是否同一疾病实体？,证实暴发存在：疾病的真实升高？还是人为原因？,报告方式的改变病例定义的改变诊断水平的提高发生临床表现类似的疾病的暴发，误诊误报重复报告谣言,调查前的准备,证实暴发存在,确认、核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,实验室阳性结果时的核实诊断：疾病是否如报告所述？,目的：排除临床误诊和实验室错误疾病是否符合报告的疾病特征？实验室阳性结果：是否与临床症状、潜伏期一致方法：了解病例临床症状查阅病历查看实验检测结果，标本采集时间，质量控制、检测方法等,学校副伤寒暴发：描述临床症状体征,胃肠炎暴发病例临床症状,腹泻：82%腹痛：52%发热：41%呕吐：20%恶心：17%,腹泻：82%腹痛：75%发热：62%呕吐：23%恶心：15%,沙门氏菌,志贺氏菌,副溶血弧菌,已知病原体，核实诊断,2006年10月至11月中旬黑龙江省佳木斯市报告很多“川崎病”病例 我国既往有关“川崎病”聚集性发病的报道较少为掌握该事件的真实情况，开展调查,“川崎病”暴发调查,川崎病国际标准病例定义,持续发热5天以上至少下列中4项：结膜干性充血、无分泌物嘴唇干裂、嘴唇结痂、口腔粘膜弥漫性红斑、“杨梅舌”或“草莓舌”手掌发红、足心发红、手掌硬性水肿、足心硬性水肿、指（趾）尖脱皮、指甲横切沟躯干多形性皮疹、四肢多形性皮疹，不痒颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，直径大于1厘米,核实诊断结果,某市三家医院“川崎病”病例核实诊断结果,当地杂志9月份发表了一篇文章，关于川崎病诊断标准,病原体未知时核实诊断：检测什么？谁来决定？,疾病症状临床检查结果：ECG，血糖、血钾潜伏期：半小时特殊可疑食品治疗效果：抗生素无效，维生素K治疗有效流行病学家 + 实验室人员 + 临床医生,感染性？非感染性？心音性？,对实验室报告阴性结果的解释，需要了解：,实验室做了没有？怎么做的？没能采集到含有致病因子的样本、采集的样本量不足采样的时间：太早？太晚？太早：抗体尚未产生太晚：采样时病人已服药治疗，外环境已经处理样本包装、保存、运输条件不合适实验过程存在干扰因素：检测方法、试剂,调查前的准备,证实暴发存在,确认、核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,病例定义的概念,一套标准 用于判定一个人是否患有研究的疾病是统计发病人数的流行病学工具,病例定义要简洁、具有可操作性,浙江省某村一起麻疹暴发中的病例定义,2010 年7 月6 日，一名12 月龄女婴于某村私人诊所就诊后高热不退，在市中心医院确诊为麻疹病例，患儿家长反映该村还有多名发热出疹病人。为核实疫情，查明暴发原因，发现麻疹防控工作中存在的问题，为制定疫情控制措施提供依据，我们开展了本次调查。,疑似病例定义： 2010 年6 月1 日8 月3 日期间，该村及其所在街道和周围邻村居民中出现发热和出疹症状者，同时伴有卡他（鼻塞或流涕），咳嗽或结膜感染者。确诊病例：疑似病例+血清麻疹IgM 抗体阳性者,病例定义的构成,流行病学标准时间：地点：人群：临床判断标准临床症状和体征临床辅助检查结果特异性药物治疗效果致病因子检测结果什么标本？什么方法？,首例病例发病前1-2个疾病最长潜伏期,根据病例出现的地点范围,根据病例出现的人群范围,临床判断标准：可使用大多数或所有病例具有的症状和体征,腹泻发热黄疸皮疹皮疹+发热咳嗽+发热,使用临床症状的频数表帮助判断,腹泻：82%腹痛：52%发热：41%呕吐：20%恶心：17%,疑似病例：多数病例具有的非特异性症状和体征,使用病例中更特异的指标增加可靠程度,特异性的症状或体征杨梅舌：猩红热柯氏斑：麻疹 临床辅助检查结果嗜酸性粒细胞增多脑脊液蛋白质增多，淋巴细胞增多特异性药物治疗有效亚甲蓝治疗有效维生素K治疗有效,可能病例：疑似病例+更特异性指标，无致病因子结果,病例如具有致病因子阳性结果最为可靠,麻疹IgM抗体阳性肛拭子副溶培养阳性呕吐物中检出金葡菌毒素血液中检出鼠药成分,确诊病例：疑似病例或可能病例 + 致病因子阳性,不同调查阶段应用不同级别的病例定义,疑似病例敏感性高，用于调查初始阶段，描述疫情分布特征可能病例，确诊病例特异性高，多用于分析流行病学研究,怀疑的危险因素不要轻易纳入病例定义,未能发现暴露于其它危险因素的病例将暴露作为病例定义的一部分，意味着所有的病例都有暴露史，将无法研究怀疑的危险因素 病例 对照 暴露 + 100 b - 0 d 100 b+d,5月15日至6月15日（接到报告日），某县A乡镇报告15例甲肝病例，14例学生，1名成人，主要临床症状包括皮肤黄染、巩膜黄染、发热、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹痛、尿黄等,制定病例定义：5月1日至6月15日A乡镇的学生中出现黄疸（皮肤黄、巩膜黄或尿色深黄）伴或不伴发热与肝炎病例有接触史或饮用生水史,两级病例定义甲肝,疑似病例：2006年4月1日以来A镇居民中，出现无其他原因可解释的发烧、乏力、纳差、恶心、厌油、腹胀不适中的任何两项者，或巩膜黄染、皮肤黄染、尿色深黄中的任何一项者；确诊病例：可能病例 + 甲肝IgM阳性,调查前的准备,证实暴发存在,确认、核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述疾病和三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,尽量找到所有病例进行系统搜索：回顾性+前瞻性医疗机构：门诊日志、出入院登记、实验室检验报告学校工厂：缺勤记录、医务室记录、晨检记录收集名单：发放问卷、电话访谈、入户调查询问病例通过媒体、热线,病例搜索：查明疫情波及范围及人群,2010年浙江省某村一起麻疹暴发,在全村范围内逐家入户搜索通过网络直报系统和麻疹专报系统搜索该村所在街道及相邻各村的病例,北,病例搜索方法尽量要一致,个案调查和访谈,调查方式自填面对面访谈电话调查调查要求使用统一问卷采取相同调查方式保证调查问卷的质量,个案调查,个人信息临床症状饮食饮水习惯卫生习惯日常活动周围人群发病情况发病前和发病后的暴露情况疫苗接种情况,44,将病例个案调查表录入数据库,调查前的准备,证实暴发存在,确认、核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述疾病和三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,疾病特征时间人群地点,描述疾病的作用,已知病原体：核实诊断未知病原体：帮助提出可疑致病因子形成有关危险因素的假设,食物中毒暴发病例临床症状,腹泻：82%腹痛：75%发热：62%呕吐：23%恶心：15%,志贺氏菌,已知病原体，核实诊断,第二代抗凝血杀鼠药中毒,凝血酶原时间延长血小板正常维生素K治疗有效,2009年4-5月份南方某村庄，6个家庭中12例病例,未知病原体，帮助提出可疑致病因子,三间分布,时间人群地点,时间分布：如何表达？,流行曲线：直方图,病例数,2008年,2009年,开展调查,4天间隔,某不明原因疾病时间分布：,最早1例发病为2011年3月10日，最迟1例发病为2012年1月10日。2011年3月1例，2011年8月1例，2011年10月发病6例，2011年11月发病9例，2011年12月发病6例，2012年1月发病2例。,2011年,2012年,描述暴发时间分布特征、目前位置、推断可能暴露时间、评价控制措施效果、评价卫生部门反应的速度、了解疫情趋势等,绘制流行病学曲线的要点,横轴是时间，纵轴是病例数，使用直方图横轴时间间隔相等，时间间隔1/2平均潜伏期，一般为1/3至1/8平均潜伏期，病例数多时间隔可以短些如果病原体未知？,绘制流行病学曲线的要点,横轴是时间，纵轴是病例数，使用直方图横轴时间间隔相等，时间间隔1/2平均潜伏期，一般为1/3至1/8平均潜伏期，病例数多时间隔可以短些如果病原体未知，可以选择不同的时间间隔做流行曲线，看哪个能提示出比较明显的流行模式，就采用哪个时间间隔,同一起麻疹暴发：X轴时间间隔不同表达的模式明显不同,间隔1天,间隔7天,平均潜伏期：10天,某公司职工胃肠炎暴发流行曲线（间隔2小时）,绘制流行病学曲线的要点: 标记出重要的活动和信息,2010年河南省某村腹泻暴发调查,几种典型的流行曲线,同源点源持续源增殖型 propagated人-人人-媒介-人,点源暴露：疫情不超过1.5倍（最大-最小潜伏期）,快速上升,快速降低,左右不对称,某班级麻疹暴发流行曲线,平均潜伏期：7-14天，10天,贵州某幼儿园一起嗜水气单胞菌食物中毒,平均潜伏期：2448h,同源持续,快速上升,平台,缓慢上升,明显的周期性,快速下降,增殖模式：人-人,描述时间分布特征绘制流行曲线,软件上画，如：Excel，Epi info在坐标纸上画,10月24日,地点分布：地图,地图是最好的描述和解释疾病地点分布特征的方式常用：点图和面积图绘制要求需要刻度（比例尺）标记方向（指北）,1854年89月伦敦金广场霍乱病例分布,病例分布提示了什么信息？,数据来源浙江省FETP：某村诺如病毒感染病例的家庭分布图,甲肝病例发病与供水分布图,数据来源CFETP9期：2010年某县甲肝暴发调查,点图,标明病例的准确位置与其他病例的关系与可能暴露的关系受影响的家庭、学校、工厂、村等标记无人居住区可显示丰富的背景信息：河流、公路、高山没有考虑到人口分母的影响，无法判断病例多的原因,26名病例分布在州城镇、宾居镇、金牛镇、乔甸镇的11个自然村,州城镇州城街12例，力六村2例，后所村2例，新庄村1例，大罗城村3例，马关营村1例，周官村1例宾居镇石马坪村1例金牛镇新坪村1例，XX村1例乔甸镇椿坪村1,2005年四川农民猪链球菌感染Streptococcus suis infection in Sichuan farmers, 2005,6.24 7.4,100公里,2005年四川农民猪链球菌感染Streptococcus suis infection in Sichuan farmers, 2005,7.5 7.15,100公里,2005年四川农民猪链球菌感染Streptococcus suis infection in Sichuan farmers, 2005,7.16 7.26,100公里,2005年四川农民猪链球菌感染Streptococcus suis infection in Sichuan farmers, 2005,7.27 8.8,100公里,片图（面积图）Patch or Area Maps (choropleth),片图（面积图）Patch or Area Maps (choropleth),计算率分子来自同一地区分母来自分子所在的地区不能标注病例准确的位置不能表达详细的地理信息,通过一个色系颜色深浅度表达发病率差异,人群分布：图或表,人口学特征年龄性别种族/民族社会经济状况教育程度经济收入职业其他特征：流动人口,用率比较,哪个年龄组具有较高的发病危险？,小年龄组具有较高的发病危险,不要使用百分比进行比较,某学院伤寒暴发,共74名病例，72名学生，2名教师72名学生中，60名住宿生，12名走读生,某地甲肝发病率,男性发病率高于女性，最高为5059岁组,年龄组,男性,女性,按照年级描述罹患率的差异,调查前的准备,证实暴发存在,确认、核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述疾病和三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,什么是假设？,假设是从事实、数据和信息中产生的可验证的推断假设的质量取决于数据的多少和准确性 调查的成功取决于假设的质量,如何形成假设？,病例临床表现、检查结果三间分布的特征病例的访谈现场环境观察,可能的致病因子传播途径发病危险因素感染来源,调查前的准备,证实暴发存在,确认、核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步深入探讨假设,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,验证假设的方法：分析流行病学,使用的方法病例对照队列研究作用：验证描述流行病学所形成的假设评价暴露和疾病之间的关联程度：OR，RR,调查前的准备,证实暴发存在,确认、核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步提供支持假设的证据,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,在做完分析流行病学研究（病例对照或队列研究）后，应进一步再调查：,展示病原体污染的途径证实推论的合理性,环境卫生学调查医院就诊环境：输液室、候诊区水源污染：了解水井结构，周边环境食品卫生学调查食品原料、加工、制作、储存,调查前的准备,证实暴发存在,确认核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,补充调查、进一步提供支持假设的证据,实施控制措施,结果交流和反馈,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,消除污染来源减少暴露机会防止进一步暴露保护危险人群,实施控制措施,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病