高血压病的诊断与治疗

高血压病的诊断与治疗,北京医院心内科2004年,高血压病是一种流行广、危害大的疾病。在我国高血压病是常见病，随着社会的发展,其患病率仍在逐年增高。据估计目前的患病率已超过一亿。,三次高血压流行病学调查结果 年期 19581959 19791982 19901991高血压患病率 5.11% 7.73% 11.18%高血压病人数 3000万 5000万 9000万,4,1995年城市中15岁以上人群调查,知晓率 治疗率 控制率 mmHg 140/90 160/95 140/90 160/95 140/90 160/95 % 35.6% 55.1% 17.1% 33.6% 4.1% 15.6%,3,1874岁成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率的变化趋势,JNC 7,JNC-7的新特征和关键信息(Seventh report of the joint national committee on prevetion,detection,evaluation,and treatment of high blood pressure),50岁以上成人，收缩压（SBP）140 mm Hg是比舒张压（DBP）更重要的心血管病（CVD）危险因素从115/75 mm Hg 起，血压每增加20/10 mm Hg ，CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的人，未来的生命过程中发生高血压的危险为90%SBP 120139 mm Hg 或 DBP 8089 mm Hg，考虑为高血压前状态并应改善生活方式预防CVD,5,JNC-7的新特征和关键信息(续),噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用. 有高危险因素时，应首选其它类型的降压药.大多数高血压患者需要2种或更多的降压药来达到目标血压.如血压超过目标血压20/10 mm Hg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种常为噻嗪类利尿剂.,6,JNC-7的新特征和关键信息(续),只有在患者积极配合的前提下，认真负责的医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压。患者的治疗效果理想并信任医生时，会更好地配合治疗。多为患者着想可使医生赢得信任，有助于提高治疗效果负责医生的判断在治疗中仍然是最重要的.,7,The main benefit of antihypertensive therapy are due to lowering of BP per se.,抗高血压治疗的主要好处来自于降压本身 ESH-ESC 2003,8,高血压的靶器官损害,心肌梗塞，心力衰竭，猝死,高血压,脑心肾脏,终末期肾病,中风, 痴呆,周围动脉疾病,9,从115/75 mm Hg开始 ，血压每增加 20/10mm Hg，CVD危险性增加一倍,中风的后果,2001年全世界有五百五十万患者发生中风每年全世界有一千五百万患者从小中风中幸存在美国，高达30的中风幸存者有终身的残疾中风的后果可能对中风幸存者的家庭产生影响在西方国家，中风是神经性残疾的第二常见原因,11,脑卒中/心肌梗死发生率,STONE 8 : 1 （中国）Syst-China 8 : 1 （中国）NICS-EH 4 : 1 （日本）Syst-Eur 1 : 1 （欧洲）SHEP 1 : 1 （美国）,STONE: 上海硝苯地平老年高血压试验 NICS-EH:国家老年高血压治疗协作研究SHEP: 老年收缩期高血压研究,14,降压的益处,15,高血压病的诊断,16,分类 SBP DBP 理想血压 120 80 正常血压 120-129 80-84 正常高值血压 130-139 85-89 1期高血压（轻度） 140-159 90-99 2期高血压（中度） 160-179 100-109 3期高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,血压水平的定义和分类,SBP, 收缩压; DBP, 舒张压 (mmHg),17,血压分层,18,血压测量方法,19,SBPDBP 诊所血压 140 90 自测血压 135 85 24h动态血压 125 80,不同测量方法诊断高血压的标准,SBP, 收缩压; DBP, 舒张压 (mmHg),20,门诊血压测量,使用准确调校过的血压计，听诊测量血压患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟(不要坐在检查台上)，双脚着地、上臂置于心脏水平使用合适的袖带, 保证测量的准确性至少测量2次医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者,21,动态血压监测,在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“白大衣高血压”动态血压的测量值常低于诊所血压清醒时，高血压患者的动态血压135/85 mm Hg；睡眠时120/75 mm Hg夜间血压应下降10%-20%；若未达到10-20%，则患者发生心血管事件的危险增加,22,自测血压,可以提供以下资料:对降压药物的反应提高治疗依从性 评价白大衣高血压在家自测血压135/85 mm Hg，应考虑为高血压家中的血压计应定期校准,23,实验室检查,常规检查 心电图 尿液分析 血生化: 血糖、血电解质、肝肾功能 血脂水平（空腹9-12小时后），包括高密度脂蛋白胆固醇，低密度 脂蛋白胆固醇和甘油三酯选择性检查 尿白蛋白或白蛋白/肌酐比值 超声心动图检查 X线胸片若血压控制不佳，需针对继发性高血压进行病因学检查确定靶器官的受累情况和严重程度,24,高血压的治疗对策,25,治疗的目标,减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率血压控制目标是140/90 mm Hg，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg年龄50岁的患者，应注意SBP达标,26,随访和监测,患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压2期高血压或有合并症的患者应增加随访的次数每年至少监测1至2次血钾和肌酐血压达标且稳定后，可每3到6个月随访1次随访的频率取决于有无伴随疾病如心衰，是否合并其他疾病如糖尿病，是否需要进行实验室检查,27,降压达标糖尿病病人,BP控制得更好，心血管事件更少144/82mmHgUKPDS141/81mmHgHOT140/77mmHgMICROHOPE 舒张压 77-82mmHg有益在收缩压大于120 mmHg 的情况下，大血管/微血管的合并症与收缩压有显著相关性ESH ESC 2003,28,降压达标 非糖尿病肾病,强化降压是否有益于降低心血管事件？证据不足无风险：没有试验提示，血压降至更低会增加心血管危险ESH ESC 2003,29,循证临床试验的局限性,入选患者通常为心血管疾病高危人群，结论能否扩展到不同危险水平的人群？大多数试验不足以进一步研究次级终点试验中的治疗与实际的临床实践不同在试验中患者的依从性较好对照试验通常不超过45年，而中年高血压患者的实际预期生命时间为2030年,30,生活方式改变,减重：建议体重指数（Kg/M2 ）在24以下减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动限盐：每日平均食盐量控制在6克以下减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证摄入足够的钾、钙、镁增加及保持适当体力活动。有氧体力活动，平均每天30-45分钟保持乐观心态，提高应激能力 戒烟限制酒精摄入,32,生活方式的指导,高血压的药物治疗,六大类降压药物：利尿剂受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂1受体阻断剂,33,利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、临床实验,证实了它的有效性、安全性，因而利尿剂在降压药物中占有重要的位置。根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：噻嗪类利尿剂(氯噻嗪,氯噻酮,双氢,引达帕胺等)袢利尿剂(速尿)保钾利尿剂(阿米洛利,氨苯碟啶)所有利尿剂开始都是通过肾脏排钠排水，降低血容量和心输出量而发挥降压作用。用药4-8周内，降低的血容量和心输出量逐渐恢复到正常。4-8周后,利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关。,一.利尿剂 (1),34,利尿剂主要适应症噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、高血压合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊娠患者，不宜使用。袢利尿剂适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。保钾利尿剂适用于已存在低血钾或合并用药。,一.利尿剂,(2),35,大剂量噻嗪类利尿剂使用可致：低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；血脂代谢异常，LDL升高和HDL降低；糖耐量降低，血糖升高；血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、肥胖和大量饮酒者； 利尿剂可以单用也可联合用药，如和受体阻滞剂、ACEI类药物合用效果明显。,一.利尿剂,(3),36,二受体阻滞剂受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治疗心绞痛、心肌梗塞、高血压和心律失常。它用于高血压的研究已三十多年。这类药是一个大家族，包含许多不同类型的化合物。不同类型的受体阻滞剂其内在拟交感活性（ISA）、膜稳定作用和受体选择性作用存在明显的差异。,(1),37,二受体阻滞剂,抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降低血压；降低血浆肾素活性，进而减少血管紧张素II的生成，扩张外周血管，并减轻血管紧张素II的心血管作用；抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致的心血管事件；抗心肌缺血作用；防止和逆转左心室肥厚；抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心脏性猝死。,(2),38,受体阻滞剂不仅可有效的降低血压，还可以保护靶器官，减少高血压伴发的心脑血管事件，达到降低病死率和改善预后的目的。受体阻滞剂不仅可用于单纯性高血压病，而且也适用于合并其它情况或已发生合并症的患者。如高血压合并心肌梗塞、高血压伴随心绞痛、房速、房颤、甲亢、偏头痛、术前高血压等。主要有Atenolol,Betaloc,Inderal,Zebeta,Coreg等,二受体阻滞剂,(3),39,受体阻滞剂主要不良反应与其药理效应相关，与剂量有关。主要有心力衰竭、传导阻滞、低血压、心动过缓支气管痉挛。,二受体阻滞剂,(4),40,1受体阻滞剂对血管平滑肌突触后膜1受体有高度的选择性阻滞作用，而对去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜2受体的阻滞作用很弱，相差约为1000倍。在降低血压时一般不引起反射性心率加快。小动脉和静脉血管舒张作用； 高血压病人服药后外周阻力降低，心输出量不变或略有增加； 肾血流不变或略有增加，肾小球滤过率无显著影响； 血浆肾素活性不增高,对肾功能无不良影响，可用于肾功能不全的患者,三 1受体阻滞剂,(1),41,长期应用可改善脂质代谢，降低TG、TC和LDL，HDL；对糖代谢无不良影响，且可改善组织对胰岛素的敏感性。前列腺包膜和腺体、膀胱颈、尿道均有1受体，用药后可迅速缓解前列腺增生肥大，解除患者排尿梗阻的症状。近年来，各种类型的受体阻滞剂陆续问世，如特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲马唑嗪、乌拉地尔等。,三 1受体阻滞剂,(2),42,1受体阻滞剂适用于单独用于轻中重高血压；高血压伴高脂血症；高血压伴前列腺肥大者；妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者,三 1受体阻滞剂,(3),43,1受体阻滞剂主要不良反应“首剂现象”，表现为严重的体位性低血压。头痛、口干、鼻塞、乏力等。,三 1受体阻滞剂,(3),44,四血管紧张素转换酶抑制剂,(1),血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）主要通过抑制ANG-I转换为ANG-II而起作用 抑制ANG II的生成，使血管扩张，外周阻力减低，血压下降；抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血压下降；间接的肾上腺能抑制，使缓激肽和前列腺素增加使血管扩张。ANG II具有强烈收缩血管作用，增加血管阻力，使血管升高；还可刺激肾上腺髓质释放儿茶酚胺、刺激肾上腺皮质分泌醛固酮产生水钠潴留，使血压升高.,血管紧张素转换酶抑制剂适用于单一的降压药有效降低轻、中度高血压；加用小剂量利尿剂可明显提高降压效果；可和钙拮抗剂、受体阻滞剂等合用。首选ACEI作为降压药的适应症包括有： 高血压伴有心功能不全； 高血压伴有糖尿病肾病； 高血压伴有左室肥厚； 高血压心肌梗塞后； 高血压伴有外周血管病变。,四血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),(2),四血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),(3),血管紧张素转换酶抑制剂不良反应咳嗽（发生率3%-22%）首剂低血压肾功能不全加重血钾升高双侧肾动脉狭窄禁用,钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对血管平滑肌和心肌细胞上L型钙通道水平选择性阻滞钙离子的内流而产生其药理作用。它舒张血管平滑肌使外周阻力下降，降低血压；对心脏有负性肌力、负性频率、负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用；另外还可选择性的扩张冠脉、脑血管、肾脏的入球小动脉；对代谢无明显的影响。,五钙拮抗剂（CCB）,(1),钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据L型通道的不同结合位点分为三个亚类：Ia类，二氢吡啶类，可扩张周围血管及冠状动脉，包括尼非地平、氨氯地平、非洛地平；Ib类，地尔硫卓类，介于Ia类Ic类之间，主要治疗心绞痛；Ic类，维拉帕米为代表，对房室传导、心率、心肌收缩力抑制作用较强，用于治疗室上速、心绞痛等。房室传导阻滞及心衰慎用。,五钙拮抗剂（CCB）,(2),钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人,对高血压合并冠心病稳定型心绞痛、周围血管病者尤为首选。在老年高血压、妊娠高血压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害的也可选用。,(3),五钙拮抗剂（CCB）,CCB的适合人群,老年患者单纯收缩期高血压心绞痛周围血管病颈动脉硬化妊娠ESH ESC 2003,(4),五钙拮抗剂（CCB）,CCB的可能禁忌,心动过速充血性心衰CCB对预防心衰效果较弱，但长效二氢吡啶类可用于对其它类型药物耐药的患者ESH ESC 2003,(5),五钙拮抗剂（CCB）,ANG II为RAB系统的主要活性物质，其主要作用：动脉血管：刺激血管收缩：刺激细胞和基质增加；心脏：增加心肌收缩力：心肌肥厚；脑：产生口渴感：释放抗利尿激素；肾上腺：刺激释放醛固酮；肾脏：抑制肾素的释放：增加肾小管对钠的重 吸收；刺激血管收缩：释放前列腺素。ANG II最终结果是使血管收缩，循环血量增加，从而升高血压，并使血管心肌组织增生。,六血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,(1),血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是近年发展起来的新药，自1994年第一个ARB上市，其优势已渐渐显露出ARB阻断ANGII的作用: 交感活性降低 钠水潴留减少 醛固酮合成减少 血压下降,(2),六血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,ANGII受体的亚型有AT1、AT2、AT3、AT4。AT1受体广泛分布于血管、新、脑、肾、肺、肾上腺皮质； RAS系统调节血压的作用主要通过ANG II的亚型AT1受体介导。AT2主要存在于胚胎组织，在成人脑、肾上腺髓质、子宫、卵巢也可见到。,(3),六血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,ARB分为三大类：二苯四咪唑类，以Losartan科素亚）为代表；非二苯四咪唑类，以Eprosartan为代表；非杂环类，以Valsartan (颉沙坦)为代表。,(4),六血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,ACEI和ARB相比，前者作用在转换酶的水平，后者作用在受体水平；前者不影响AT2受体的作用，后者增强AT2受体的作用；前者阻断缓激肽灭活，引起咳嗽等不良反应，后者对其它激素无影响，不良反应少。,(5),六血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,ARB的适应症 轻、中度高血压，尤其是ACEI副作用不能耐受者； 高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭； 高血压合并肾脏变的； 高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者； 高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常的。ARB的禁忌症 妊娠合并高血压、严重肾功能不全者。,(6),六血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（1）,分类 适应症,禁忌症,强制性 可能,利尿剂 充血性心衰；老年高血压； 痛风 妊娠 单纯性收缩期高血压； 肾衰；高钾血症 心肌梗死后 肾功能不全；充血性心衰 b受体阻滞剂 心绞痛；心肌梗死后； 哮喘； 周围血管疾病； 充血性心衰（逐步增量） COPD ； 葡萄糖耐量下降；妊娠；快速型心律失常房室传导阻滞（2/3度） 运动员和体力工作者 钙拮抗剂 老年患者； 快速型心率失常； （二氢吡啶类） 单纯性收缩期高血压； 充血性心衰 心绞痛；周围血管疾病； 颈动脉血栓形成；妊娠,28,强制性 可能,禁忌症,分类 适应症,钙拮抗剂 心绞痛； 房室传导阻滞（2/3度）；（维拉帕米， 颈动脉粥样硬化； 充血性心衰地尔硫卓） 室上性心动过速ACEI 充血性心衰；左室功能不全 妊娠； 心肌梗死后；非糖尿病肾病； 高钾血症； 1型糖尿病肾病；蛋白尿 双侧肾动脉狭窄ARB 2型糖尿病肾病； 妊娠； 糖尿病微量白蛋； 高钾血症； 蛋白尿；左室肥厚 双侧肾动脉狭窄 ACEI引起咳嗽阻滞剂 前列腺增生；高脂血症 体位性低血压 充血性心衰,各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（2）,29,JNC 7,选择抗高血压药物时应考虑的其它问题,潜在的有利影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压CCB可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常受体阻滞剂可治疗前列腺肥大。,30,选择抗高血压药物时应考虑的其它问题,潜在的不利影响噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度心脏传导阻滞ACEI和ARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇ACEI不适于有血管性水肿病史的患者醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症,31,顽固性高血压的原因,血压测量方法不正确钠摄入过多利尿剂治疗不充分与药物相关的原因剂量不足药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药，违禁药物，拟交感神经药，口服避孕药） 非处方药（OTC）和草药酒精过量继发性高血压,32,继发性高血压的病因,睡眠呼吸暂停药源性慢性肾脏疾病原发性醛固酮增多症肾血管疾病长期激素治疗和库兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病,33,医生在选择初始治疗和维持治疗药物时，需考虑：患者既往使用某一特定种类抗高血压药物的效果药物的疗效和耐受性，药物的花费患者本人的心血管疾病危险因素是否存在靶器官损害？有无心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病？是否存在适宜使用或不适宜使用某一特定种类抗高血压药物的其他合并疾病与治疗其他疾病所使用的药物发生相互作用的可能性,药物的选择,27,女性高血压,口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定期监测血压；相反雌激素替代疗法不升高血压血压升高后应改用其它避孕方法应密切随访妊娠的高血压妇女。甲基多巴、受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全，ACEI和ARB禁用于孕妇,34,孤立性诊室高血压（白大衣高血压）,35,诊断 诊所血压140/90 mmHg（多次随访）； 24小时动态血压55岁, 女性65岁 吸烟 血脂异常 （总胆固醇6.5 mmol/l，250 mg/dl*，或LDL胆固醇4.0 mmol/l，155 mg/dl*， 或HDL胆固醇 男性1.0, 女性 1.2mmol/l, 男性40，女性 48mg/dl） 早发心血管疾病家族史（男性55岁，女性38 mm；Cornell2440 mm* ms; 超声心动图：左心室质量指数 男性125，女性110 g/） 超声显示动脉壁增厚 颈动脉内膜中层厚度0.9mm 或动脉粥样硬化性斑块 血肌酐轻度增高 （男性115133, 女性107124 mol/l; 男性1.31.5, 女性1.21.4 mg/dl） 微量白蛋白尿 （30300mg/24h; 白蛋白肌酐比率:男性22, 女性31 mg/g; 男性2.5，女性3.5 mg/mmol） 糖尿病 空腹血糖 7.0mmol/L (126mg/dl)；餐后血糖 11.0mmol/L (198mg/dl),影响预后的因素（2）,43,相关临床疾病,脑血管疾病： 缺血性中风； 脑出血； 短暂脑缺血发作； 心脏疾病： 心肌梗死； 心绞痛； 冠脉血运重建； 充血性心衰,肾脏疾病： 糖尿病肾病； 肾功能损害（