肝内结石的外科治疗趋向

肝内胆管结石的外科治疗趋向,中山大学附属第一医院 肝胆外科,术后残余结石: 一个尚未解决的难题 全国调查4197例肝内结石，残石率高达30.36%,肝内结石的治疗:肝胆外科一个极具挑战性的课题,术后胆管炎发作: 结石残留,复发,胆管狭窄未 纠正, 胆汁返流,胆汁性肝硬化 胆管癌,治疗原则,去除病灶 取尽结石 通畅引流,影响手术疗效因素,术前诊断正确性肝内结石分布和胆道树的了解（合并胆管狭窄、狭窄部位, 胆管有无解剖异常）手术方式正确选择术中应用超声、胆道镜协助取石,手术方式,胆管切开取石, T管引流术胆肠吻合术肝切除术,术中超声引导下取石,术中胆镜取石,胆管切开取石, T管引流术,对肝内结石的治疗有明显的局限性不能清除胆管病变取石过程中全靠术者的经验，有一定的盲目性,残石率为40%, 应用术中超声, 胆道镜, 残石率为4.3%,彭明浩. 中华肝胆外科杂志,2003;9,719,胆管切开取石,手术残石率为34.6%, 辅助术后胆镜取石,残石率为0.5%,李绍强. 中华肝胆外科杂志,2004;10,729,胆肠吻合术,胆肠吻合术（biliary-enteric anastomosis, BEA） 治疗胆道疾病常用手术方式 1888年Riedel成功施行第一例胆总管 十二指肠侧侧吻合术 Oddis括约肌切开成形术 胆管空肠Roux-Y吻合术,上世纪九十年代以前BEA曾风魔一时胆道外科常规手术和标志性手术 BEA被广泛用于 胆道损伤后胆道修复 肝外胆管病变切除后胆道重建 胆道结石手术治疗 4197例肝内结石，61%胆肠吻合术,黄志强. 中华外科杂志，1988；513,胆肠吻合术的缺点和并发症,1. 废用Oddis括约肌的生理功能,调节胆汁、胰液排出、胆囊充盈维持正常胆道压力防止肠内容物返流受神经和体液的双重调节维持肝、胆、胰腺功能,CJ使胆汁引流永久性改道,废用Oddis括约肌,2.BEA改变了肠道的解剖和生理功能,Roux-Y吻合术横断空肠留置一段长约4060cm胆汁引流肠袢横断空肠后肠道蠕动功能受到影响, Roux-Y肠袢的相蠕动餐后蠕动十二指肠蠕动不协调,上腹部不适腹痛,Blanc-Louvry IL. Am J Gastroenterol, 1999;94:2501,核素扫描:胆肠Roux-Y吻合术后核素在上段空肠明显滞后排空时间明显延长,3.CJ导致肠道菌群移位,Roux-Y肠袢的蠕动减弱,肠内容物潴留,肠内容物返流,细菌移位过度繁殖,Roux-Y吻合后1周，细菌肠腔内定植、移位到肝脏 1周、1个月、2个月，Roux-Y肠袢内和肝组织中 均有细菌定植，术后1周的菌落为最多,胆管炎发作和术后肝功能异常密切相关,Chuang JW. World J Surg, 2001;25:1512,4.返流性胆管炎,不能完全防止胆管炎，发生率1015%,胆总管十二指肠吻合术胆肠Roux-Y吻合,胆管狭窄未矫正吻合口狭窄Roux-Y肠袢蠕动细菌定植和过度生长肠内容物返流,应用广泛,返流性胆管炎,抗返流措施,增加Roux-Y肠袢的长度,40cm60cm,原始Roux-Y肠袢：25cm临床上常用的长度为4060cm,有人认为延长到100cm但仍不能消除返流,引流袢过长的缺点影响消化和吸收肠内容物淤积严重细菌种类和数量,人工乳头,我们设计15cm引流袢加人工乳头未见返流,人工乳头病理发现大量炎症细胞浸润时间延长可能导致乳头失功能,人工乳头间置空肠胆管吻合术,Y型肠袢半周端侧吻合,短旷置肠袢、抗返流，维持胃肠道生理功能,1015cm,内容物单向，抗返流,5. 癌变,1003例良性胆道病变行BEA,癌变 5.5%,十二指肠乳头切开成型术5.8%,CBD十二指肠吻合术7.6%,肝门胆管空肠Roux-Y吻合术1.9%,Tocchi A . Ann Surg, 2001;234:210,返流,随访132218个月,BEA在治疗胆道结石的作用,建立通畅胆道引流残余结石可通过吻合口排出胆道,期望,临床事实,CJ并不能减少肝内残余结石率废用了Oddis括约肌抗返流功能术后胆管炎仍有发生,T管外引流和胆肠吻合对术后胆镜取石的影响结果表明T管引流组术后残石率为20.3% 胆镜取石后总的残石率为0.5% 胆肠吻合组术后残石率为28.3% 胆镜取石后总的残石率为16.7%术后胆管炎肝切除+胆肠吻合为22.0%肝切除+T管引流为8.2%,放置的胆道引流管较小引流管在引流袢内潜行距离过长、成角术后无法经窦道取石,李绍强. 中华肝胆外科杂志,2004;10,729,术中预留了很大吻合口病变胆管僵硬失去弹性结石不能按照术者设想“自动”流入肠道,我们认为,结石残留或复发,吻合技术不良缝合材料选用不当炎症瘢痕,吻合口狭窄,Roux-Y肠袢增加术后胆道镜取石难度,胆肠吻合术的适应症,肝外胆管病变包括肿瘤、良性狭窄、 囊性扩张等切除病变胆管后胆道重建胆道损伤无法局部修补者检查发现Oddis括约肌功能障碍者,肝内胆管结石 必须在结石已取尽 肝实质病变和胆管狭窄已切除或整形,对于无合并胆管狭窄，Oddis括约肌功能正常者慎用CJ,胆肠吻合术式的选择,十二指肠乳头切开成形术,胆总管十二指肠吻合术,返流性胆管炎发生率 极少应用,胆肠吻合术式的选择,缺点胆管空肠Roux-Y吻合横断空肠导致Roux-Y胆汁肠襻蠕动障碍影响吸收消化和肠道激素分泌,改良袢式吻合,优点可避免切断空肠不会造成胆汁引流襻蠕动障碍减少术后返流性胆管炎发生操作简单、省时,Roux-Y吻合, 取除病灶尽量取尽结石通畅引流 (切除狭窄胆管),肝切除是治疗肝内结石最好方法,肝切除术,肝切除的指征,:病人的肝储备功能和全身情况能耐受肝叶 /段切除手术 :病变局限在肝段、肝叶或半肝又难于取尽的结石 :伴有肝段、肝叶胆管狭窄又难以解除梗阻 :相应肝段、肝叶合并有肝萎缩和纤维化:合并有胆管先天性病变 (如Caroli病 )、 难以控制的胆道出血、肝胆管外瘘或胆源性肝脓肿等病变 :疑有肝内胆管癌变,我科498例肝内结石的分布以左肝和右后叶为主占64.3%,结石在肝内分布有较强节段性常分布在某一肝段或肝叶,解剖性肝切除的基础,解剖性肝切除的基础,节段性胆管狭窄,结石分布在左外叶,肝组织萎缩,肝切除治疗肝内结石的现状,观点已被广泛接受多数基层医院能开展大部分文献报道的肝切除以左外叶为主对于非局限于左外叶的结石，单纯左外叶 切除难以清除结石（特别是右后叶结石） 多数须再次手术,作者 时间（年） 例数 左外叶切除 左半肝切除 右半肝切除 联合肝段切除李正平 10 184 78.8 4.3 2.2 李洪 9 338 84.2 2.7 10.1杨东山 14 276 59.1 15.9 2.9何振平 24 644 58.7 20.5 4.8 10.3梁力建 10 354 81.0 10.2 2.8 1.7本组 13 312 51.3 26.9 5.1 16.7,肝切除治疗肝内结石的现状,何振平. 中华肝胆外科杂志，2000；6：175杨东山.中华肝胆外科杂志，2000；6：170梁力建. 中华外科杂志，1998；36：209,李正平. 中国普通外科杂志，2000；9：99李洪. 中华肝胆外科杂志，2003；9：743,肝切除治疗肝内结石的现状,作者 时间（年） 例数 优良率 残石率李正平 10 184 96.2%李洪 9 338 8.3% * 杨东山 14 276 89.3% 12.7%何振平 24 644 88% 梁力建 10 354 88% 13.8%本组 13 312 85.2% 19.2%,* 术中应用胆镜取石,临床资料和方法,时间:1991年1月2004年6月 内胆管结石合并肝外胆管或胆囊结石肝内结石合并急性胆管炎经保守治疗 （PTCD，ENBD）炎症消退1个月或以后择期手术,病例选择,单纯胆总管结石和/或胆囊结石合并急性重症胆管炎而行急症手术者合并Carolis病合并胆管癌,排除对象,胆道手术史,245例以往有胆道手术病史（49.2%） 1次胆道手术史者177例， 以胆囊切除和/或胆道探查、T管引流为主 2次胆道手术者53例， 以肝左外叶切除和胆肠吻合为主 35次者15例,498例,男性182例,女性316例平均年龄47.7岁（1588岁）,肝切除的方式,肝切除312例（63.7%）,左外叶切除160例(51.3%)左半肝切除84例(26.9%)右半肝切除16例(5.1%)肝段切除52例(16.7%),肝段切除:右肝单个肝段切除和选择性联合左肝和右肝2个或以上肝段切除,肝切除的比例和范围的变化,：1991年1月1995年12月，111例：1996年1月2000年12月，135例：2001年1月2004年6月，252例,肝切除比例 期74.6% vs 期49.5% 期51.1% (2=30.696，P0.001)肝切除的范围亦比以往大 以半肝切除和联合多肝段切除 为主,我科19861989年肝切除治疗肝内结石146例，其中左外叶切除125例，占85.6%梁力建. 中华外科杂志，1998，36：209,不同时期手术方式的变迁,胆肠吻合术应用单纯胆管切开取石T管引流术肝切除术 ,2=9.996P=0.002,术后残余结石,无肝切除者 31.7%,肝切除者19.2%,vs,全组术后结石残余119例，( 23.9%),左外叶切除25.6%左半切除14.3%右半肝切除6.25%肝段切除11.5%,半肝切除和肝段切除的残石率低于左外叶切除2=8.685，P=0.034, 29.8% 、 28.1% 、19.0%，时期低于前两者2=6.677，P=0.035,不同时期和手术残石率,肝切除+胆肠吻合19.1% 肝切除+胆管切开取石T管引流19.5% 胆管切开取石胆肠吻合术25.5%单纯胆管切开取石T管引流术33.8%2=10.750，P=0.013,手术并发症,无手术死亡住院死亡共7例(1.4%)无肝切除组4例(2.1%)肝切除组3例(1.0%),死亡原因上消化道大出血1例严重低钠血症1例肝功能衰竭5例,无肝切除者的死亡率与肝切除者的死亡率无明显差异（Fisher精确检验,P=0.710）,手术并发症,表1 手术并发症,表1 手术并发症,无肝切除者手术并发症21.5%肝切除者30.1%(2=4.405，P=0.036),手术并发症,剔除伤口并发症无肝切除者并发症8.6%肝切除者13.5%(2=2.674，P=0.102),左外叶切除7.5% 左半肝切除16.7%右半肝切除25.0%肝段切除23.0%,半肝切除和肝段切除并发症高于左外叶切除2=10.019，P=0.002主要是胆漏,膈下感染/积液的发生率高,文献大宗病例报道手术并发症为18.9%22.8%主要并发症为胆漏、膈下感染、肝衰,减少肝切除术后并发症的措施,肝内结石合并胆道感染者不宜在急性期切肝 先放置PTCD或ENBD引流胆道，待炎症消退后1个月， 最好3个月后再行肝切除术,PTCD,ENBD,减少肝切除术后并发症的措施,术前应作胆道造影，以了解胆道有无解剖异常， 避免术中误伤胆管术中仔细结扎肝断面的管道，彻底止血,右肝管畸形,PTC,残余结石的处理,术中胆道镜能提高结石清除率1162例术中胆镜取石，结合肝切除结石取净率为94.4% 田伏洲. 中华肝胆外科杂志，2000；6：187术后胆道镜取石建立通畅的窦道是术后取石成功的关键本组研究：带T管者，经胆镜取石后，总的残石率为2.2%胆肠吻合者，总残石率为14.5%366例584次胆镜取石，取净率95.9%,陈国泰. 中国内镜杂志，1999；5：38,治疗效果,无肝切除优良率74.7%肝切除优良率为85.2%2=7.251，P=0.007,表2 全组病例治疗效果比较,半肝切除和肝段切除的优良率高于左外叶切除94.8% vs 76.1%2=15.454，P