肾综合征出血热

1,流行性出血热（肾综合征出血热）,2,疾病简史,19311942年在黑龙江流域中俄边境的日本和俄国军队中有该病发生。误诊为“出血性紫斑”、“异型猩红热”、“急性肾炎”、“出血性斑疹伤寒”等。以发生地点命名为“二道岗热”、“孙吴热”、“虎林热”、“黑河病”、 “间岛热”。 1941年据日本军队报告，在出兵中国东北的百万日军中，约有万人患出血热，病死率高达30%。1942年日本陆军军医部将上述不同名称的疾病，统称为“流行性出血热”。,3,疾病简史病原体发现,关于探索“孙吴热”病原体的研究记载：1942，侵华倭寇惨无人道对中国人进行人体实验，提出本病的病原为病毒，黑线姬鼠为宿主及耶氏厉螨为媒介的推论。,4,疾病简史病原体发现,1978年韩国李镐汪等及1981年我国的两个协作组先后证实并分离本病病原为汉坦病毒，促进了本病防治研究的发展，成为本病发展史上的一个里程碑，为该病的诊断、治疗和疫苗研究奠定了基础。,5,概 述,病毒出血热中的肾综合征出血热。鼠为主要传染源的自然疫源性疾病。EHF的病原是汉坦病毒（Hantavirus,HV)基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损伤发热、休克、充血出血和急性肾损害，典型病例呈五期经过我国为重疫区,6,病原学（Etiology）,属布尼亚病毒(Bunyaviridae) 汉坦病毒属 负性单链RNA病毒，圆形或卵圆形有核心，双层包膜、 外膜有突,7,Etiology,EHFV基因组 M：编码膜蛋白，糖蛋白，分为 G1，G2；含中和抗原和血凝抗原。S：编码核衣壳蛋白（含核蛋白NP），有较强的免疫原性和抗原决定簇。L：编码聚合酶,8,Etiology,血清型： 至少可分16型 汉滩病毒（野鼠型） 汉城病毒（家鼠型） 普马拿病毒（棕背鲆型） 希望山病毒（田鼠型） 汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、贝尔 格莱德-多布拉伐病毒引起人类HFRS 我国主要流行汉滩病毒Hantaan virus(型) 和汉城病毒Seoul virus(型),9,Epidemiology：Source of infection,啮齿类动物 鼠（黑线姬鼠，褐家鼠，大林姬鼠、 大白鼠等） 人不是主要传染源,褐家鼠,黑线姬鼠,10,1991-1995年全国EHF检测点地区携带HV小兽数量构成,引自流行性出血热防治手册第二版P31,11,Epidemiology： Route of transmission,类别 种类 传播方式动物传播 （1）伤口传播 与宿主动物及其排泄物（尿、粪）分 泌物（唾液）接触，病毒经污染皮肤 或粘膜伤口感染 （2）呼吸道传播 吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的 气溶胶而感染 （3）消化道传播 食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌 物污染的食品而感染 螨媒传播 （1）革螨传播 通过革螨叮咬 （2）恙螨传播 通过恙螨叮咬垂直传播 （1）患病孕妇 通过胎盘传给胎儿 （2）带病毒孕鼠 通过孕鼠经胎盘传给胎鼠 （3）带病毒革螨 经卵传递 （4）带病毒恙螨 经卵传递,12,Epidemiology： Susceptibility,人群普遍易感隐性感染率低: 野鼠型为1%4%，家鼠型为5%16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力,13,Epidemiological characteristics,地区性 疫源地：欧亚大陆，我国疫情最重，与宿主鼠种的 分布有关 疫区分布：平原和丘陵地带 姬鼠型疫区 农村和林区，病情较重 家鼠型疫区 城市及陕西、河南等农村 季节性 黑线姬鼠 111月为高峰，57月为小高峰 家 鼠 35月为高峰 林区姬鼠 夏季高峰 人群分布 男性青壮年农民和工人多见,14,世界EFH/HFRS分布,疫源地类型 主要宿主 HV型别 主要分布地区 姬鼠型 黑线姬鼠 汉滩病毒 中国、朝鲜、韩国、 俄罗斯的远东 大林姬鼠 汉滩病毒 中国东北林区 黄喉姬鼠 多不拉戈贝 南斯拉夫 尔格莱德病毒 家鼠型 褐家鼠 汉城病毒 中国等世界性分布 大白鼠 汉城病毒 中国、日本等，世 界性分布 林鼠型 欧洲棕背鼠 普马拉病毒 芬兰等北欧及东欧 一些国家,15,流行病学,人群易感性和免疫力 流行地区隐性感染率可3.54.3%。 型特异性抗体维持130年。 型特异性抗体多数在2年内消失。,16,我国EHF流行的地区分布特点,引自流行性出血热防治手册第二版P40,44,17,发病机制（Pathogenesis）,泛嗜性感染病毒直接作用免疫作用 免疫复合物引起的损伤(型变态反应) 其他免疫反应(、型变态反应）各种细胞因子和递质的作用 IL-1，TNF，血浆内皮素，血栓素B2、 血管紧张素,18,发病机制：休克,原发性休克 （1）全身小血管广泛受损，血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降 （2）血液浓缩、DIC，有效血容量进一步减少继发性休克 （1）大出血 （2）继发性感染 （3）水电解质补充不足,19,发病机制：出血,小血管壁损伤 血小板减少和功能障碍 生成减少 消耗增加 功能障碍 DIC及凝血机制异常 肝素类物质增多,20,发病机制：急性肾功能衰竭,肾血流障碍：肾小球滤过率不足 肾脏的免疫损伤 肾间质水肿和出血 肾缺血性坏死 肾素、血管紧张素激活 肾小管腔阻塞,21,病理解剖,基本病变 小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀、变性和坏死。肾、心脏、脑垂体等器官病变。,22,病理变化共点,全身小血管和毛细血管广泛损害 多发性出血 严重的渗出和水肿 灶性坏死和炎细胞浸润 广泛的微血栓形成,23,弥漫性肿胀的肾脏,24,（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核； （B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。,25,HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血,26,临床表现Clinical manifestations,潜伏期：714d（446d）三主症：发热、充血和出血、肾损害五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过多器官受损,27,Clinical manifestations,发热期（Febrile phase）发热 急骤，热退后病情加重全身中毒症状 “三痛”头痛、腰痛、眼眶痛 胃肠中毒症状 神经、精神中毒症状毛细血管损害征：充血、出血和渗出 “三红”，酒醉貌（drunkenness） 搔抓样、条索点状出血点、瘀点、瘀斑。 渗出性水肿肾损害：尿蛋白，管型。 其他,28,球结膜出血,条索状出血点,Clinical manifestations,29,颜面部充血水肿，“酒醉貌”,Clinical manifestations,30,可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污,Clinical manifestations,31,上肢可见明显出血点、大片瘀斑,Clinical manifestations,32,发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。,尿膜状物,Clinical manifestations,33,Clinical manifestations,低血压休克期Hypotensive(shock) phase 46病日 持续时间越长，病情越重 BP、HR 末梢灌注不良 消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓缩、 出血加重（DIC)、电解质紊乱、ARDS、急性肾功能衰竭 难治性：24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上,34,Clinical manifestations,少尿期（Oliguric phase） 58病日（310d) 24小时尿量1000毫升少尿倾向 24小时尿量 500毫升少尿 24小时尿量2000 ml， 多尿期后期 每日尿量3000 ml恢复期（Convalescent phase） 尿量恢复为2000ml以下，精神食欲基本恢复,36,临 床 分 型,轻型 中型 重型 危重型 非典型体温 39 3940 40 同重型 38 中毒症状 轻 较重 重及渗出严重 难治性 轻血压 正常 SBP90 脉压差28.56mmol/L高血容量综合征伴肺水肿、脑水肿及严重意识障碍及抽搐者重