某公司双氧水车间爆炸火灾事故

某公司双氧水车间爆炸火灾事故某公司双氧水车间爆炸火灾事故 2004 年 4 月 22 日 8 时许 位于浙江宁波北仑石桥的浙江善高 化学有限公司双氧水车间发生爆炸火灾事故 造成 1 人死亡 死 者 潘光明 男 49 岁 1 人受伤 伤者 纪成俭 男 33 岁 直接经济损失 302 63 万元 浙江中洲资产评估有限公司出具的 浙江善高化学有限公司双氧水车间 4 22 事故直接受损财产 定损 资产评估报告书 为依据 并由该公司承担解释权 死 伤者均系浙江二建工艺设备安装公司正在双氧水车间拆除保温 脚手架的职工 事故发生后 宁波市政府立即启动事故应急救援预案 市公安 消防部门紧急调动北仑 市区 镇海炼化 港务集团等 22 辆消 防车及消防艇等消防救援力量投入扑救 市环保部门对事故现 场及周边地区大气环境进行全面检测 从检测结果看 未检测 到有毒有害气体 中午 11 时左右 双氧水装置大火基本被扑灭 现场得到控制 中午 12 时左右 大火全部扑灭 4 月 22 日 该公司氯碱生产系统全面停产整顿 为调查和处理这次爆炸火灾事故 由浙江省安全生产监督管理 局 省公安厅 省总工会和宁波市 北仑区相关部门及有关技 术专家组成 浙江善高化学有限公司 4 22 爆炸事故省 市联合 调查组 1 企业概况 浙江善高化学有限公司系浙江省经济建设投资公司和香港浙经 有限公司合资兴建的化工企业 成立于 1989 年 9 月 注册资金 1420 万美元 总投资逾 2 亿元人民币 占地 11 公顷 共有员 工 430 余人 工作时间实行甲 乙 丙 丁四班制 年生产能 力离子膜烧碱 10 万吨 液氯 6 5 万吨 合成盐酸 6 万吨 双氧 水 4 万吨 2003 年公司实现销售额逾 3 亿元 上交税收 1780 万元 发生爆炸火灾事故的车间是 2000 年 10 月投产的双氧水 装置 该项目投资决算近 6500 万元 装置采用的是葸醌法钯催 化剂氢化技术 技术来源于黎明化工研究院专利 由黎明化工 研究院设计所设计 项目于 2003 年 8 月通过竣工验收 2003 年 10 月 浙江善高化学有限公司委托宁波市寰球安全评价中心 对 l0 万吨 年离子膜烧碱和 4 万吨 年双氧水装置进行安全现 状综合评价 并通过专家评审 2 事故经过 2004 年 4 月 6 日至 16 日 该公司根据计划安排 对所有生产 装置实施年度停产大检修 4 月 13 日氯碱系统大修结束 恢复 生产 4 月 16 日双氧水车间大修结束 并于当日 23 时 50 分开 始开车 2004 年 4 月 21 日 10 时 56 分 因外电网波动 引起 全厂连锁停车 同日 13 时 25 分氯碱系统恢复开车 16 时双氧 水车间恢复开车 根据分析和 dcs 记录的曲线 双氧水装置运 行状况正常 2004 年 4 月 22 日 8 时左右 该厂双氧水岗位的 操作员张车祥和许义一起到双氧水岗位的操作室 与 21 日 20 时到 22 日 8 时上班的操作员朱清善交接班后 换上工作服 准 备去巡检 走到门边 正伸手去推门时 就听到 嘶嘶 的声音 接着听到一声巨大的爆炸声 这时车间内马上浓烟滚滚 张车 祥怕第二次爆炸 赶紧到操作室放工具箱的墙角里躲起来 与 此同时 张车祥看到许义打开了窗门 就与许义从窗口跳下去 经过雨棚落到地上 然后迅速逃离现场 当时正在双氧水车间 4 楼拆除管道保温脚手架的潘光明 纪成俭 浙江二建工艺设备 安装公司职工 听到爆炸声后 在迅速逃离现场过程中 潘光 明从二楼楼梯拐角处逃生不及被大火烧死 纪成俭从二楼楼梯 平台跳到地面 脸部轻度烧伤 被送往宁波市第二医院治疗 3 事故原因 发生爆炸火灾事故车间是 2002 年 12 月投产的双氧水装置 年 产双氧水 4 万吨 通过对事故现场的勘查和对相关人员进行调 查取证 笔录 并进行了详细的综合分析 调查组认定这是一 起 违规操作引起的爆炸火灾事故 1 直接原因 双氧水车间内氧化残液分离器排液后 操作工未按规定打开罐 顶的放空阀 事故现场发现的放空阀是关闭的 造成氧化残液分 离器内残液中的双氧水分解产生的压力得不到及时有效的泄压 使之极度超压 导致氧化残液分离器发生爆炸 爆炸碎片同时 击中氢化液气分离器 氧化塔下面的工作液进料管和白土床至 循环工作储槽的管线 致使氧化气液分离器内的氢气和氢化液 喷出 发生爆炸和燃烧 氧化塔内的氧化液喷出并烧灼 白土 床口管内的工作液流出并燃烧 继而形成了双氧水车间的大面 积火灾 造成了 1 人烧死 1 人烧伤 2 间接原因 这起事故的发生 暴露出浙江善高化学有限公司领导对安全生 产重视不够 管理不力 安全生产管理机构不健全 配备的专 职安全干部没有经过专门培训 未做到持证上岗等问题 公司 建立 10 年来 设备 技术较先进 管理有一定基础 也没有发 生过重大事故 因此 在安全生产上产生了麻痹思想 安全生 产意识淡化 公司安全生产目标管理不够明确 安全责任制没有层层分解 安全责任月没有签订落实到班组和职工 部门之间配合不协调 工作出现推诿现象 对员工的安全教育和培训不到位 对员工 中出现的 三违 现象监督不力 处理不严 导致职工违规操作 酿成事故 公司为提高双氧水质量和生产能力的技措改造 未按 危险 化学品安全管理条例 的要求 报有关部门审批 也没有经原 设计单位确认 双氧水生产线改造后 未对设备设施运行情况及时进行有效 监控 在生产报表中反映的整个双氧水工艺控制指标中 事故 发生前连续三个分析数据氧化液酸度为 1 毫克 升 没能对酸 度低 氧化残液的稳定性变差 会加速残液中双氧水的分解 导致氧化残液分离器压力升高等异常状况采取有效的安全措施 公司消防设备不完善 消防水源不足 自防自救能力差 尽 管制定了危险的化学品事故应急救援预案 但预案不全面 不 系统 平时演练不够 对突发事故未能采取有效措施予以消除 黎明化工研究院设计所工艺设计不尽合理 对氧化残液分离 器的危险性认识不足 工艺设计中对该设备位置设计不当 未 在氧化残液分离器的工艺流程图上设计压力表和泄压装置 4 事故性质 这是一起违规操作所引起的责任事故 5 事故责任认定以及事故责任者的处理建议 浙江善高化学有限公司领导对安全生产重视不够 安全生产 管理机构不健全 安全监督管理不到位 应急救援预案制定不 完善 公司对扩大双氧水生产能力的技措改造未按国家有关规 定进行报批 对这起事故的发生负有重要管理责任 建议由宁 波市安全生产监督管理局根据 安全生产法 和 危险化学晶 安全管理条例 的有关规定 对善高化学有限公司处以 50 万元 的经济处罚 公司的法人代表董事长张植云 作为企业安全生产第一责任 人 对安全生产重视不够 监管不力 对这次事故的发生负有 主要领导责任 建议行政记大过处分 并处以 5 万元的经济处 罚 公司总经理寿锋 作为安全生产主要责任人 尽管上任才 4 个月 但对安全生产工作抓得不力 责任心不强 对这次事故 的发生负有领导责任 建议行政记过处分 并处以 2 万元的经 济处罚 公司总工程师付建永 是企业安全生产分管领导以及安全生 产直接责任人 在双氧水车间扩产技措改造中 作为项目总负 责人 采取的工作措施不力 无正规设计和履行项目审批程序 指挥不当 安全管理失职 对这起事故的发生负有直接领导责 任 建议浙江善高化学有限公司董事会撤销其总工程师职务 公司双氧水车间支持工程师周文斌 具体负责双氧水装置技 措改造中工艺 技术等具体工作 未能按国家有关安全生产法 律 法规要求履行职责 对双氧水氧化残液分离器存在设备上 的安全隐患以及安全操作规程不完善 未能提出有效整改措施 严重失职 对这起事故发生负有直接管理责任 建议司法机关 立案查处 公司双氧水车间大班长沈国华 平时对操作人员管理不严 教育不力 对职工违规操作以及随意操作现象制止不力 安全 生产意识差 工作严重失职 对这起事故的发生负有主要责任 建议给予开除公职处分 公司双氧水车间操作工余海良 负责该车间一楼 事故发生工 段 各岗位的安全操作与检查 在当班巡回检查中 曾检查过双 氧水氧化残液分离器放空阀 但未将放空阀开启到正常状态 导致氧化残液分离器超压爆炸 酿成事故的发生 对这起事故 负有直接责任 建议司法机关立案查处 公司其他 相关责任人由善高化学有限公司按公司的有关规定给予相应处 理 并将处理意见报省 市安全生产监管局备案 黎明化工研究院设计所对双氧水生产工艺部分设备设计上的 不足 应尽快查明责任 并对相关责任人进行严肃处理 6 防范整改措施 浙江善高化学有限公司要深刻吸取 4 22 事故的沉痛教训 举一反三 真正从思想上高度重视安全生产 把安全生产放在 各项工作的首位 抓紧抓好 杜绝各类事故的发生 全面落实安全生产责任制 层层分解落实到每个员工 并建 立起严格的奖惩考核制度 要进一步完善安全组织机构 强化 安全管理人员 危险化学品操作人员 特种作业人员的自我保 护意识 认真开展反 三违 活动 坚决杜绝 三违 现象发生 进一步健全安全生产规章制度 全面检查安全 工艺 设备 等管理制度的适用性和可操作性 修订完善各类安全操作规程 加强设备监控管理 严格化工现场巡检制度 并严格执行