浅谈浸润性宫颈癌的治疗进展.doc

浅谈 作者：徐丽娜 张金玲 马利国 【摘要】当今社会，宫颈癌仍然是威胁女性健康和生命的主要问题，而且其发病年龄逐渐趋向年轻化。宫颈癌常用的治疗方法有手术治疗、放疗、化疗，近年来又有新的治疗方法如热疗、免疫疗法等兴起，以下将对现有浸润性宫颈癌的治疗方法进行全面的总结。 【关键词】 浸润性宫颈癌 手术 放疗 化疗 热疗 宫颈癌（cervical cancer）是最常见的妇科恶性肿瘤之一，仅次于乳腺癌排在妇科恶性肿瘤榜的第二位，是严重威胁女性的健康和生命的主要问题。统计资料显示， 全球每年约有50万左右的新发宫颈癌患者，27万死亡病例,80%左右来自发展中国家1。我国每年因宫颈癌死亡的人数近5万 2。有研究显示近年来宫颈癌发病率有明显上升趋势，且患者年龄趋向年轻化。因此，宫颈癌和癌前病变的诊断和治疗日益受到广大学者及临床工作者的关注。近年来，随着科技的进步、研究的深入和患者治疗方案的人性化及个体化，在原有宫颈癌的治疗方法基础上催生了许多新的手段，本文将就治疗浸润性宫颈癌的常用方法和新进展综述如下。 1 手术方法 近年来，虽然其他宫颈癌治疗方法取得了巨大进步，但手术治疗仍然是早期浸润性宫颈癌的首选治疗方案，尤其对于需要保留卵巢功能的年轻患者。手术方案的选择原则是既要彻底清除病灶,又要防止不适当地扩大手术范围,尽量减少手术并发症,提高生存质量。 1.1 子宫切除术 国内有学者提出对早期宫颈癌的手术治疗采用4级术式:i级：全子宫切除加附件切除（少数年轻者保留正常卵巢，术中目检及冰冻快速病理检查）。?级：扩大的筋膜外全子宫切除术加附件切除（阴道上段切除1cm）。?级：次广泛性子宫切除术:即宫旁组织切除2cm，阴道上段切除2cm。?级：广泛性全子宫切除术及盆底淋巴结切除术。既往对于早期浸润性宫颈癌，国内学者的基本共识是“经腹广泛性子宫切除术”，包括我们所说的?型、?型广泛性子宫切除术。近年来，腹腔镜下广泛性子宫切除术在多家医院顺利开展，国内外多数实践表明：早期宫颈癌的腹腔镜手术治疗是安全可行的，并明显缩短手术时间、减少手术出血量3 ,对于术后复发率、5年生存率，腹腔镜组远期疗效不差于开腹手术组4-7。 1.2 盆腔淋巴结切除术 盆腔淋巴结切除术是浸润性宫颈癌广泛性子宫切除术必须伴行的手术，要求尽可能多的切除淋巴结。通常切除23-28枚。文献报道，淋巴结切除少于20枚的，其阳性结节约为10.5%，切除超过50枚的，阳性结节可增加至26.5%8。淋巴结转移是判断患者预后的独立影响因素，且是术后放疗的明确指征。2009年nccn宫颈癌临床实践指南推荐对于?b-?a期宫颈癌患者可选择性添加腹主动脉旁淋巴结清扫术。 1.2.1 保留生育功能的手术 1.2.1.1 宫颈锥切术 对临床已确诊的无脉管浸润的?a1期年轻患者，且强烈要求保留生育功能者，可行宫颈锥切术，原则是锥切范围足够大，手术切缘必须未受病变累及，且患者有严密随访条件9。burghurdt等人在对44例子宫颈微小浸润癌（?a期）患者采用单一的宫颈锥切术治疗，仅1例复发10。 1.2.2.2 根治性宫颈切除术 该术主要适用于：要求保留生育功能的年轻患者;figo分期属于?a1, ?a2,或?b1期,肿瘤2cm;宫颈管受侵较少;无淋巴结转移的证据11。而最新的nccn指南则把保留生育功能的指征有原来的肿瘤2cm扩大到所有的?b1期。根治性宫颈切除术有经腹、经阴道及腹腔镜下3种方式，目前常用的手术方式为腹腔镜盆腔淋巴结清扫术联合经阴道根治性宫颈切除术。该术式是手术治疗早期浸润性宫颈癌的一大突破。该术保留了宫颈癌患者术后的生育能力，使得部分早期宫颈癌患者术后可以自然受孕和妊娠，另一部分合并有不孕因素的患者术后可以通过辅助生殖技术成功妊娠。许多报道认为该术对于要求保留生育功能并且病灶较小的年轻患者是可行的,其疗效与子宫广泛切除是相似的12-13。 1.3 系统性保留自主神经的根治性子宫切除术 对于行广泛性全子宫切除术的患者，只要手术切除达到一定范围，几乎所有病例均可发生下尿路功能障碍，宫颈癌术后下尿路功能障碍的发生率，文献报道相差较大，多在880。过去的临床和辅助研究，已经解释了广泛性全子宫切除术后膀胱功能障碍，与手术中局部切断了膀胱的位于子宫旁及前后侧面以及阴道断端的自主神经纤维有关。gin-denchen 等人14 研究发现一半以上术前膀胱功能正常的患者由于膀胱神经功能损伤,术后需腹部加压才能排空膀胱，术后尿路收缩功能改变可能与控制膀胱功能的交感及副交感神经的部分损伤有关。因此行根治术性子宫切除术时，保留盆腔内脏神经、盆腔神经丛以及膀胱背侧神经支对术后膀胱等脏器功能的恢复显得十分重要。但该术式对术者的手术技巧、解剖熟悉程度以及患者的自身状况如肥胖程度、盆腔粘连程度均有较高的要求。同时，该术式是否会降低肿瘤切除的彻底性，以及对患者患者复发率以及生存率等方面的影响尚无定论15-17。 1.4 其他辅助手术 1.4.1 阴道延长术 广泛性子宫切除术需切除阴道上段3cm以上，术后使阴道明显缩短，严重降低了年轻宫颈癌患者术后的生活质量。因此阴道延长术在宫颈癌患者中的应用越来越广泛。刘海虹等18报道宫颈癌患者行腹膜阴道延长术,术后随访两年内性生活满意度,结果均无阴道缩短感,性生活较满意,而对照组阴道缩短比较明显。许多学者认为采用腹膜阴道延长术,既不增加手术难度,又能延长阴道长度,有效改善患者术后生存质量,具有较高的临床价值。 1.4.2 卵巢移位术 宫颈癌以直接转移和淋巴转移为主,卵巢转移少见。以往对年轻宫颈癌患者常规行双侧卵巢切除术式,使患者过早出现更年期症状,内分泌功能失调,易导致性生活满意度下降、心血管疾患和骨质疏松等一系列症候群。卵巢移位术是解决此问题的最好办法。sutton等19研究表明卵巢移位术可将宫颈癌向卵巢的转移率降至1%左右。张晓萍等20研究报道采用卵巢移位术能保留卵巢功能,在宫颈癌根治术后也不需要激素替代治疗来预防更年期综合征的发生。另外，对于术后需补充放疗的患者，卵巢移位术可以对卵巢组织起到很好的保护作用。卵巢移位术方式有卵巢侧腹上部移位术、卵巢乳房下移位术、腹腔镜下卵巢移位术和腹膜外卵巢移位术等。 1.4.3前哨淋巴结活检术 前哨淋巴结是指最早接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生转移的淋巴结。理论上，如果前哨淋巴结没有发生转移，其他淋巴结也就不存在转移的可能，所以可以根据前哨淋巴结的检查结果来决定淋巴切除范围，避免大范围淋巴结清扫术。普遍认为前哨淋巴结最常见部位在骼外动脉处,其次是骼总动脉处、宫旁处。在早期宫颈癌手术中，运用前哨淋巴结活检术可以保留早期宫颈癌患者大部分正常的有免疫功能的淋巴结。ying等21在他们的研究中报道,前哨淋巴结切除活检的敏感度,特异度和准确率分别为75%、100%和95% ,初步认为前哨淋巴结活检术在早期宫颈癌病人的手术治疗中是有实用价值的。 2 放射治疗 放射治疗(简称放疗)是宫颈癌治疗的重要手段之一，各期患者均可应用。鳞癌和腺癌对放疗均有一定敏感性。放疗的时机可以分单用放疗、术前放疗或者术后补充放疗。放疗的基本思想就是用正常的细胞所能耐受的最大剂量射线尽可能地杀死肿瘤。虽然相对于手术来说，放疗相对增加病人的耐受能力及减少对病人的创伤程度，但多疗程的放疗对机体同样有一定的损伤。在宫颈癌的放疗中，最容易受射线损伤的是直肠和膀胱，另一个很常见的并发症就是阴道损伤，常出现阴道狭窄，尤其上1/3或者1/2常出现阴道粘连，导致性交困难及性交中断。从治疗目的上分为根治性和姑息性放疗。 2.1 根治性放疗 2.1.1 腔内后装照射 腔内后装照射是目前最常用腔内放疗方法，将放射源放在宫颈和阴道内，主要用来治疗宫颈的原发病灶及邻近的受侵区域病灶。每周放疗1 次，每次的剂量率为500-700 cgy，全程为4000-5000 cgy。 2.1.2 体外照射 宫颈癌体外照射主要针对宫旁浸润及淋巴转移区,大部分骼总以及骼内 、骼外 、 闭孔 、深腹股沟 、骶前各组淋巴结群均在照射野之内。其基本照射方式为盆腔前后野垂直对穿照射(全盆照射)和四野“盒式”（box）照射。但常规照射治疗区包括小肠 、直肠和体积较大的膀胱并发症的发生率高,无法进一步提高靶区的剂量。 2.1.2.1 三维适形放射治疗 在ct 或mri 下对要治疗的区域进行扫描，确定照射靶区及其周围正常组织的范围，设定好照射剂量，然后将图像输送到逆向计划系统，并由该系统确定射野参数进行治疗即为三维适形放射治疗。该法能使射线束在三维空间形态上与靶区形状一致，而且在计划优化的条件下能实现靶区边缘被90%等剂量曲线包绕，满足了临床剂量的要求并且不受病灶形态和大小的限制，更有效地减少小肠、直肠和膀胱的受量22。 2.1.2.2 调强适形放疗 调强放疗是由医生依据患者个体状况计算处方剂量分布，按照肿瘤和毗邻重要组织的位置及射野数目等因数由计算机重复运算得出每个射野的最佳射束强度分布，使得体内实际的空间剂量分布与医生开出处方剂量最接近23。 2.2 姑息性放疗 姑息性放疗适用于宫颈癌侵犯到盆腔并与盆壁固定(冰冻骨盆) ，盆外有转移,或经首次治疗后复发的病例。是根据患者的具体情况,在局部行腔内放疗,用于止血或缓解肿瘤转移引起的剧烈疼痛;在对周围脏器不造成严重并发症的条件下,对全盆腔病变进行适当的放射。其目的为改善出血、疼痛等症状,延长生存期。 3 化学药物治疗 宫颈癌的化学治疗主要适用于原发肿瘤直径大于4cm的ib2期,中、晚期或复发及非鳞癌(如宫颈腺癌;腺鳞癌;透明细胞癌及小细胞癌)等预后较差的病例。主要化疗药物有：ddp，ctx,mtx, 5 - fu ,blm ( pym) ,adm,mmc 等。方法为: 辅助性化疗,术后或放疗后补充化疗,主要针具有高危因素的术后,放疗后病例。与放疗同步应用，可作为放疗增敏剂。新辅助化疗,针对局部巨块型肿瘤放疗或手术前的应用。姑息性化疗,针对晚期或己扩散,或针对复发及远处转移的病例。除新药适用或特殊情况以外,化疗一般不用单一药物，多联合两种以上化疗药物进行治疗，在宫颈癌治疗中起到一定作用。 4 热疗 是利用各种物理能量在肿瘤部位所产生的热能使肿瘤细胞温度升高并维持一段时间， 达到杀灭癌细胞的目的。对宫颈癌的加温温度在42-48 间, 加温时间在30-40分钟间。1983年,美国首先立法把热疗列为正式的治癌方法之一。热疗对于宫颈癌的治疗具有一定的作用，具有较大的应用价值。 5 dc细胞免疫疗法 免疫疗法是近年来兴起的癌症治疗新方法。其中dc细胞疗法是最具代表性的一种。dc细胞在人体免疫中起到重要作用，可以递呈抗原，激活细胞毒性t细胞，分泌细胞因子等。dc在体外培养扩增后制成dc疫苗治疗宫颈癌作为一种新的生物治疗技术已经成为了一个热点。但是dc疫苗在应用中还存在许多问题，如免疫应答持续时间，疫苗注射方式，剂量，间断时间和副反应等。 6 基因疗法 基因疗法主要有抑制或阻断癌基因、插入抑癌基因、自杀基因治疗和免疫基因治疗。基因疗法为宫颈癌的治疗提供了一种新的治疗手段，其疗效在体内外的一些实验中得到了证明，但其抗肿瘤的机制还未完全明确，并且还存在安全性和有效性等问题，还有待于进一步的研究探索。 由于临床分期、病理类型及患者综合情况不同,采用的治疗手段也在不断的改进。单一的治疗方法已无法满足治疗疾病的要求，人们开始提倡除常规治疗方法外,由新辅助化疗、同步放化疗、放射治疗和手术治疗等不同组合形成的综合治疗。这已成为当今处理各期宫颈癌的一个重要策略,能在一定程度上提高疗效,改善患者生存质量,降低并发症和毒副作用。其他一些新的治疗方法如基因疗法、免疫疗法的也逐渐加入其中，给临床医生较多的选择。 参 考 文 献 1 parkin dm,brayf,ferlay j,et al. estimating the world cancer burden:global cancer 2000j. int j cancer,2001,94(2):153. 2 丰有吉 沈铿.妇产科学m.人民卫生出版社,2005,08:316. 3 梁志清 ,徐惠成 ,熊光武 ,等.子宫颈癌患者腹腔镜下广泛子宫切除术联合淋巴结切除术的临床效果评估j .中华妇产科杂志 ,2003 ,38 (7) :409. 4 hertel h ,kohler c ,michels w ,et al . laparoscopic-assisted radical vagical hysterectomy (larvh) : prospective evaluation of 200 patient s with cervical cancer j . gynecol oncol ,2003 ,90 (3) :505. 5 nam j h , kim j h , kim dy,et al . comparative study of laparoscopic-vagical radical hysterectomy and radical abdominal radical hysterectomy in the t reatment of cervical cancer j . gynecol oncol ,2004 ,92 (1) :277. 6 steed h ,rosen b ,murphy j ,et al . a comparison of laparoscopic-assisted radical vagical hysterectomy and radical abdominal radical hysterectomy in the t reatment of cervical cancer j . gynecol oncol ,2004 ,93 (3) :588. 7 spirtors nm , eisenkop sm , schlaerth jb ,et al . laparoscopic radical hysterectomy (type ?) with aortic and pelvic lymphadenectomy in patient with stage ?cervical cancer : surgical morbidity and intermed follow-up j .am j obster gynecol ,2002 ,187 :340. 8 sedlis a, bundy bn, rotman mz. a randomized trial of pelvic radiation versus no further therapy in selected patients with stage ib cancer of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomyj. gynecol oncol,1999,73:177-183. 9 nccn clinical practice guidelines in oncolagytm cervical cancer v.l.2010:cerv-2. 10 杨春来、段涛、朱关珍主译.铁林迪妇科手术学，50周年学术经典版.山东科学技术出版社，2003.1：1331. 11 simon b ,lee sj, pat tiridge ah , et al . preserving fertility aftercancer j. ca cancer j clin ,2005,55 (4):211 - 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