血流动力学

血流动力学监测,新乡医学院一附院心外科周朝元,概述,血流动力学监测是临床麻醉和ICU 重要的内容之一，是大手术和抢救危重病员不可缺少的手段。可分为无创伤性和创伤性两大类。血流动力学监测反映心脏，血管，血液，组织的氧供氧耗等方面的功能指标。研究的是血液在循环系统中运动的物理学。通过 对作用力、流量和容积三方面因素的研究，观察 血液在循环系统中的运动情况。,监测项目,无创:BP、SPO2、心率、心律、尿量、末梢、ECG等微创：经食管超声心动图（TEE）有创：动脉导管ABP 中心静脉导管CVP 漂浮导管肺动脉压（PAP） 肺动脉契压（PAWP） 心排出量（CO） 右心室压（RVP） 心排血指数（CI）,动脉导管ABP,有创血压监测：循环系统常规和重要的监测项目，评 定循环功能重要指标，反映心肌收缩和 血管内容量适宜与否依据用于穿刺插管的动脉：桡动脉、足背动脉 肱动脉、股动脉等,ABP护理：1.防止感染：三通接头用无菌治疗巾包好，4小时更换。采血标本严格无菌操作，1224小时或必要时更换穿刺部位敷料2.测压管与换能器连接:紧密、固定,防脱管出血3.测压前调零点：通过三通使换能头与大气相通，当监测仪上的数字显示0时即可转动三通，使之与大气隔绝而与病人的动脉测压管相通。此时监测仪可显示出所测压力波形及数值。,ABP护理,4.冲管：每小时用肝素液12ml冲洗管道(配制：乳酸钠林格氏液 500ml+肝素04m1)，间断冲洗法5.管道堵塞时，抽吸疏通，若无回血，停止使用并拔除6. 观察肢体的血运情况：如局部肿胀、皮肤颜色及肢体温度有异常，必要时拔管7.减少失血：取血标本时，用两个注射器，先将管道内液体全部吸出后，再取第一个3ml血，之后取1.5ml血做标本用。8.拨管指征：循环及呼吸功能相对稳定者，压迫止血10分钟,血压异常的处理,血压正常值：90140/6090mmHg 平均动脉压（mean arterial pressure MAP ) 是指心动周期的平均血压 正常值为 70-105mmHg。 MAP舒张压1/3（收缩压舒张压） 是评估左心室泵血功能、器官组织血流情况的 重要指标,血压异常的原因及处理,高血压 成人血压140/90mmHg术后早期出现高血压的原因及处理1.麻醉初醒状态，患者躁动 镇静2.术后早期体温较低，外周血管阻力增加保暖、扩管3.术后早期低氧血症和高碳酸血症增加通气、提高供氧4.容量负荷过高控制入量、利尿5.正性肌力药物过量控制药物入量,血压异常的处理,低血压 成人收缩压80mmHg低血压的原因及处理：1.血容量不足：HR、CVP、BP 、PCWP 、尿量补充血容量2.心肌收缩力下降，心功能不全： HR、CVP 、BP 、LAP 使用正性肌力药和血管活性药,血压异常的处理,3.心包填塞开胸探查4.药物影响5.心律失常：心动过缓/过速、室性心律失常6.呼吸性或代谢性酸中毒,中心静脉导管CVP,深静脉置管途径颈内静脉锁骨下静脉股静脉外周静脉置管（PICC）,置管位置：上下腔静脉近右心房零点位置：平卧位腋中线平第4肋间隙，即右心 房位置测压通路：保持测压管路中为肝素稀释液，连 接管路通畅、密闭影响因素：1.胸腹腔压力：排除正压通气、胸腔肿瘤、 腹腔压力所致的胸腔压力增高因素 2.体位影响 3.血管活性药物的影响 4.神经、体液因素：交感神经兴奋、紧张、 烦躁等,中心静脉压CVP,中心静脉压（CVP）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心对排出回心血量能力的指标。由于操作简单方便，不需要特殊设备，临床上应用很广。,插管指征,1、严重创伤、休克以及急性循环机能衰竭等危重病人。2、需长期输液或静脉抗生素治疗。3、全胃肠外营养治疗。4、需接受大量、快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。5、心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化，如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等。6、研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用时收集有关资料。7、经导管安置心脏临时起博器。,中心静脉压的正常值为512cmH2O 。中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素。,引起中心静脉压变化的原因及处理,CVP BP 原因 处理 低 低 血容量不足 补充血容量 低 正常 心功能良好 适当补充血容量 血容量轻度不足 高 低 心功能差，心排 强心供氧利尿，纠正 出量减少 酸中毒适当控制补液 高 正常 容量血管过度收缩 控制补液，用血管扩张药 肺循环阻力高 扩张容量血管及肺血管 正常 低 心脏排血功能减低， 强心，补液试验， 容量血管过度收缩， 血容量不足时适当补液 血容量不足或已足,深静脉置管护理要点,防止管道松动、漏液，保证整个输注管密闭。深静脉穿刺部位护理，无菌操作，24-48h更换敷料1次。保证管路通畅，补液完成后用肝素生理盐水5-8ml正压封管（每毫升生理盐水含10-100肝素）。观察穿刺部位有无红、肿、热痛及分泌物和补液外渗。,S-W导管的应用及监测 肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz）是一种应用热稀释法通过一系列的血流动力学的监测数据测量心输出量的导管，经外周静脉插入心脏右心系统和肺动脉进行心脏和肺血管压力及心排出量等参数的监测。,Swan-Ganz肺动脉内热稀释漂浮导管,温度感受器,接CO测定插件,1ml注射器,经压力传感器接床边监护仪 测PAP，WP,经压力传感器接床边监护仪 测CVP,30cm,7F 全长110cm,导管信息：,标记：大环50cm 小环10cm测量：右房压、右室压、肺动脉压、肺毛细血管楔压。输入:HR MPAP CVP WT HT BSA 计算CO CI SV SVR PVR(30-60秒）,CVP,PCWP,PAP,Swan-Ganz 导 管,二、适应症,急性心梗合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭；心源性休克或低血压疑有血容量不足者心脏外科术后监护其他各科危重患者需了解其血流动力变化者观察药物对急、慢性心功能不全治疗的血流动力效应,三、禁忌症,全身出血性疾病尚未控制者恶性室性心律失常尚未控制者原有完全性左束支传导阻滞，新近出现不 完全性右束支传导阻滞或P-R间期延长者,四、置入方法,位置：右胸锁乳突肌前缘中点或靠上插管深度：距颈内静脉45cm右房（20cm) 右心室（30-35cm） 肺动脉（40-45cm) 头低位 右侧倾斜头高位,漂浮导管,五.漂浮导管并发症,心律失常气囊破裂静脉损伤感染及血栓静脉炎肺栓塞导管堵塞或肺动脉血栓形成肺出血肺动脉破裂导管打结,并发症（1）,心律失常注意点：操作中必须有心电图持续监护，插入的导管如遇到阻力时不可强行进入。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg预防其再发生。病人床边备急救药物,并发症（2）,导管气囊破裂：常见于反复使用的导管，气囊弹性丧失所致。气囊破裂后致使肺动脉嵌入压指标丧失，且可能由于再次的气囊充气造成气栓形成。注意点：气囊充气最大量不能超过15ml,并发症（3）,感染及血栓性静脉炎：由于置管术中无菌操作不严格及导管维护中的污染而致直接的血行污染，临床中可见病人出现高热、寒战，甚至败血症。与置管时间有密切关系，时间越长，其发生率越高注意点：术中及术后操作的无菌要求必须强调，皮肤插管处伤口每日换药1次，并保持局部清洁干燥。心导管留置时间以最多不超过72h为佳，以防止感染及血栓性静脉炎的发生,并发症（4）,肺栓塞：由于导管头端充胀的气囊长时间嵌入肺动脉或插管时导管在肺动脉中多次移动所致注意点：置管术中掌握一定的操作熟练技巧且必须注意导管气囊充胀的时间问题，一般不主张持续气囊充气，而以肺动脉平均压做为临床持续监测指标，它间接反应了肺动脉嵌入压的改变。,并发症（5）,导管堵塞或肺动脉血栓形成：多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人注意点：应予预防性抗凝治疗，心导管各腔以每小时1次的肝素盐水冲洗，并注意心内压力图形改变，保持心导管通畅,并发症（6）,肺动脉破裂：见于肺动脉高压、血管壁变性的病人，由于导管在肺动脉内反复移动、气囊过度充气所致注意点：气囊内保持予适当的充气量并严密监测肺动脉压力改变,并发症（7）,导管在心腔内扭曲、打结：因导管质软、易弯曲、插入血管长度过长时发生注意点：监测导管置入长度及心内压力图形改变，发现扭曲应退出。如已打结，可用针丝插入导管内解除打结退出，如不奏效，只好将结拉紧，缓缓拔出,六.护理,1.保持管道通畅肝：肝素6250IU稀释到09的生理盐水500ml中进行冲洗，常规维护导管肝素液冲洗为每小时1次 2.保证数字准确：每次测量全套血液动力学指标前，为保证数值的准确性，应冲洗各管腔1次。3.测量pcwp1.5ml4.预防感染5.拔除导管应该在监测心律、心率的条件下进行,七.血流动力学监测,右房压（RAP)=CVP 正常值：3.5-8.5mmHg 右室充盈压=前负荷 收缩力影响CVP,掌握,右心房压(RAP) (3.5-8.5mmHg) 中心静脉压(CVP) (512cmH20)肺动脉压 (PAP) 收缩压(1525mmHg)，舒张压(814mmHg)，平均压(1020mmHg)。 肺毛细血管嵌顿压(PCWP) (612mmHg)心输出量(CO) 48L/min,CVP异常,升高：1.静脉充盈过量（循环超负荷） 2.静脉充血（心脏压塞、PEEP 右心衰、左心衰晚期） 3.左向右分流，严重二尖瓣狭窄 右室收缩力下降 4.肺血管壁阻力增高（肺水肿、COPD)降低：容量不足、血管过度扩张,CVP临床意义,了解血容量、心功能及外周血管阻力，反映回心血量与心功能相互关系，反映右心前负荷的状态CVPBP：血容量不足CVPBP正常或：血容量过度或右心衰竭CVP进行性，BP：胸腔内出血、心包填塞、心功能不全CVP正常，BP：血容量不足或左心室排血量低CVP，BP高：周围血管阻力增大，循环血量增多,右心室压力（RVP)正常值：2530/0 5mmHg,RVP异常RVP收缩压升高：肺动脉高压 肺动脉狭窄RVP舒张压升高：右心衰 心包炎 心脏填塞,肺动脉压（PAP)正常值：1525/814mmHg,肺动脉压异常升高：左心衰 肺血管疾病（高血压、肺栓塞、肺水肿）降低：血容量降低 药物引起 肺动脉狭窄,肺毛细血管嵌压（PCWP)正常值：612mmHg没有机械阻力时， PCWP代表LAP,PCWP异常升高：左心衰 心脏填塞 肺水肿 二尖瓣狭窄或关闭不全 高血容量降低：低血容量 血管扩张剂所致的后负荷降低,心输出量（co）正常值：48L/min心输出量=每搏输出量心率,热稀释法测CO的基本原理Q 代表COV1 代表注入冰水量TB 代表血液温度T1 代表注射用水温度K1 代表密度系数K2 代表计算机常数，根据仪器生产厂家、导管 规格及注入冰水量的不同而不同；TB(t)dt 代表有效时间内血液温度的变化， 反映热稀释曲线下的面积。以上参数的变化对心输出量的测量有明显影响。,心输出量异常,增加：动静脉短路 肺水肿 高代谢状态（发热、心动过速、烧伤） 中度高血压合并脉压增宽 脓毒血症早期降低：PEEP 心肌梗死 每搏输出量降低（脱水、利尿等） 瓣膜疾病 肺血管阻力增高 左室充盈不良 低血容量 心