护理文书书写规范

护理文件书写 2015-4,绵阳中心医院儿科 李小玉,为什么要书写护理文书？护理文书是什么？护理文书有哪些？护理文书书写要求总结-护理文书的重要性,目录,现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复印的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。,医疗事故处理条例明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,现状,案例,患者死亡医患纠纷：患方控诉氧饱和度不好，抢救措施不及时，掉监控，封存病历存在问题，监控显示1:00过、4：00过医护到病房方向，3:00护理记录脉搏、呼吸数据。,依 据,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发【2010】7号）,卫生部关于印发的通知（卫医政发【2010】11号）,规范护理文书,卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（2010年8月2日）,护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。是病历的重要组成部分。,基本概念,体温单医嘱单手术清点记录单病重（病危）患者护理记录单,护理文书有哪些？,体温单医嘱单手术清点记录单（病重、病危）患者护理记录单,要求归入病历的护理文件,观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。为病人做了些什么（护理措施）做了以后病人又怎么样了（效果评价）。,护理文书书写什么？, 及时 准确 客观 真实 规范,书写的基本要求（一）,1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。5、规范：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,书写基本要求（二）,使用中文和医学术语及通用外文缩写，日期年月 日时具体到分钟,有执业资格并经注册的护理人员,抢救及危重患者须6小时内补记,使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，标点正确,不得采用刮、粘、涂；审阅用红笔修改,在错字字体上划双横线作出修改并签全名及年月日时，原记录清晰可辨,体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。,体温单,手术日期用阿拉伯数字，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示：,123 41/ 52/ 63/ 74/ 85/ 91/ 6/102/ 7/113/ 8/124/ 9/135/10/14,一、体温单内容及要求,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：,楣栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏,3,2,5,1,4,体温测量次数,一般病人bid：10、14点；,新入院tid： 10、14、18点X3天,手术病人术前1天，术后2天，危重病人qid： 10、14、18、22点,39以上者q4h： 2、6、10、14、18、22点，正常后连续测量3天,37.5 以上者qid： 10、14、18、22，正常后连续测量3天,（三）体温、脉搏、呼吸绘制,口温用蓝色“”表示腋温用蓝色“”表示肛温用蓝色“”表示体温不升录入35即可，相邻温度用蓝线相连 ，每小格为0.2,高热物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示,脉搏用红色“”当脉搏与体温重叠“ ”心率用红色“”用人工心脏起搏器者用“H”相邻的两次符号之间用红直线相连 脉搏短绌时脉搏和心率都要分别录入,脉搏,红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制填写时分；转入时间由转入科室填写；死亡时间，“死亡于时分”,40-42 之间的记录,呼吸的填写,每日呼吸记录超过两次，用呼吸机患者用 “R”,（四）特殊项目栏,血压入量出量大便,体重身高空格栏,记录频次 新入院患者应当日,以后每周一次，一级、危重每日一次，余根据医嘱、病情，若为下肢血压应标注。,血 压,记录方式 收缩压/舒张压如：130/80mmHg,特殊情况按医嘱测量,记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。记录方式： 2500ml/18h,出入量,记录患者前24小时的大便次数，无大便“0”灌肠“E”灌肠后大便一次“1/E”灌肠两次后大便三次“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E”大便失禁“”，人工肛门“”,大便次数,小便量填写,单位：ml不足24小时的： 1000ml/h,记录频次 新入院当日测量一次，以后每周一次，余根据医嘱或病情测量。,体 重,特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”,计量单位为公斤（）！,新入院患者当日应当测量身高记录单位为厘米（cm）余根据医嘱或专科要求。,身 高,药物过敏,在出入量明细的“其他”栏填写。如：头孢噻肟(),主要记录管道的出量。如：胃液:250ml 腹引200ml两种以上引流液格式：胃液+腹引100ml？,空格栏,医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。,概念,医嘱单,医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。,长期医嘱,楣栏姓名性别年龄科别床号住院病历号（或病案号）,内容医嘱开始时间、长期医嘱内容、停止时间、医师签名、护士签名、页码,注意护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。,长期医嘱的内容疾病护理常规护理级别饮食病重或病危各种特殊体位特殊处理：如出入量、雾化吸入常用口服药注射用药静脉用药,长期备用医嘱,长期备用医嘱：（p.r.n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制。如：吸氧1升 p.r.n,临时医嘱,内容 下达医嘱的时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。,注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。,有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。,临时医嘱,转抄临时输液单者在医嘱单上签字加药者在输液单上签名和时间，输液单保留被查。,临时备用医嘱（s.o.s）,不需要时，暂不处理；若12h未用则在该医嘱上写“未用”。执行后的按临时医嘱处理。,医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。,医嘱处理原则,皮试结果记录在临时医嘱单上，阳性用红“+”表示。st即刻医嘱执行。 (如：强痛定100mg im st)对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。,医嘱处理注意事项,医嘱常见问题,概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。适用于危重、病情发生变化、需监护的患者,护理记录,护理记录的思维模式,以整体护理为思维模式体现护理程序的应用按PIO思路书写： PProblem（问题） Iintervention（措施） Ooutcome（结果)护士执业和护理记录要符合法律法规要有证据意识，护理记录是重要的书证,患者的客观病情包括：1、患者主诉2、护士观察和测量到的患者身心整体情况3、患者及家属的要求4、其他重要检测数据等。,护理记录,护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的治疗、基础护理和专科护理、健康宣教的有关注意事项及安全措施等内容。,护理记录,效果评价:采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化 。,护理记录,护理记录书写要求,1,2,3,使用描述性语言。,及时与主管医师沟通。,白班2小时记录一次，夜间4小时记录一次。病情稳定每班一次。,楣栏,姓名性别年龄科别床号,住院号（病案号）诊断入院日期页码,填写内容,记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量皮肤情况管路护理情况出入量,各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名页码,吸氧 单位：升/分（L/min） 记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等 注：直接在相应的栏内填入数，不需要填写单位。,面罩吸氧,准确记录出入量（1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。,（2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。 注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。,（3）注意： 实时录入出入量，系统自动总结并导入体温表 凌晨入院病人出入量需手动总结，结束时间为7:00过，并于次日进行24小时以上总结。,意识,清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄状态、昏睡、浅昏迷、深昏迷。,脉搏,如有脉搏短绌应同时记录脉搏/心率,吸氧,要记录吸氧方式如鼻导管、面罩等,皮肤情况,出现的异常情况，如压疮、出血点、破损、水肿等。,管路护理,如引流管、导尿管、静脉置管等,死亡护理记录,是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变的过程，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。,(1)时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）(2)医师、护士记录不统一。(3)出入量不准确或计算有误。(4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。(5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察),护理记录的几个相关问题,手术清点记录,是指巡回护士对手术患者术中输血、所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。,楣栏姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量等）,清点内容包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名。,填写完整、清晰、不涂改、不漏项；物品的清点要求与记录：1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；,要求,4、清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找。6、记录单中物品的空白项应由右上至左下划一斜线；7、清点数目必须用数字清晰填