级麻醉学研究生

2013级麻醉学研究生AAA导师：AAA2015.5.12,point analysis of the cardiac arrest,心跳骤停“点”析,Affiliated Hospital of Yanan University,男，26岁，08-9-3下午自己骑摩托车到医院就诊,围术期心跳骤停1例,Affiliated Hospital of Yanan University,17:00 硬外麻醉下行急诊阑尾切除术，作麻醉的医师是第五年的住院医师,麻醉前生命征正常，右侧卧位行T12-L1硬膜外穿刺置管，顺利,17:06注1:2:1液（2%利多卡因10mL+生理盐水10mL+丁卡因50mg）3mL，5min后病人无不适再推7mL，此时麻醉平面为T10， 10min后加3mL，,测BP112/70mmHgHR70次/分SpO2 100%,Affiliated Hospital of Yanan University,测：BP110/65mmHg HR64次/minSpO2 100%,17:35 消毒铺巾后，术者询问病人，病人诉“有点累”，此时。麻醉科医师予面罩吸氧，快速输液，就去写麻醉记录单。过后证实，监测报警处于关闭状态,Affiliated Hospital of Yanan University,ECG显示：心率骤降至24次/min SpO2 82% 测血压105/46mmHg,17:50 处理阑尾时，病人面色发青，,Affiliated Hospital of Yanan University,开启抢救模式,Affiliated Hospital of Yanan University,21：05 自主恢复呼吸，但四肢抽搐，静注咪唑安定，丙泊酚,带管送ICU，但病人始终未清醒，肌张力高。情况最好时呼之能做睁眼伸舌动作配合9月25日 （22天后）做高压氧治疗时出现呼吸衰竭死亡,Affiliated Hospital of Yanan University,A,B,C,D,选择的麻醉方法和给予麻醉药物及剂量符合麻醉常规,硬外腔给予局麻药后出现呼吸抑制、缺氧（面色发青、SPO282%），可能是意外出现高平面阻滞（自觉累、说话费力和缺氧体征等）,SPO2 从100%降至82%是一个渐进过程，如及时发现SPO2下降，及时采取有效措施，有可能避免心跳停止。麻醉医师观察不认真、处理不及时,麻醉医师违反临床麻醉规定【1】延误了最佳抢救时机。患者心肺复苏后，中枢神经系统受到严重缺氧性损害【2】,Affiliated Hospital of Yanan University,【1】准备好麻醉机、监护仪（报警关闭）和必要的抢救器材（如气管导管）【2】始终处于中重度昏迷、高热、肌张力增高、阵发性抽搐,Affiliated Hospital of Yanan University,Affiliated Hospital of Yanan University,we can not be too careful,2010年心肺复苏指南：继续强调高质量的心肺复苏（以足够的速度和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。,Affiliated Hospital of Yanan University,突发心脏骤停的第一分钟，人工呼吸的重要性不如心脏按压，直至CPR开始，无循环动脉血的氧含量仍然没有改变。即CPR 的最初几分钟，血氧含量仍然是足够的。ABC的理念体系会加强一种观念，即等待通气开始后才能开始按压。强调CBA这一观念阐明了气道的操作必须要迅速而且有效，尽可能减少胸外按压中断。,ABCCBA,1,CPR期间，心输出量约为正常的25%-33%，肺摄取氧及排出CO2能力下降。低分钟通气量（低于正常的潮气量和呼吸频率）就能维持正常的氧和及通气。因此，成人CPR期间潮气量大约500-600ml（6-7ml/kg）就足够了，这与能产生胸廓抬起的潮气量是一致的。,过度通气的危害,胃扩张、返流误吸等增加胸内压、减少静脉回流，降低心脏输出降低存活率,过度通气,CPR期间，心输出量约为正常的25%-33%，肺摄取氧及排出CO2能力下降。低分钟通气量（低于正常的潮气量和呼吸频率）就能维持正常的氧和及通气。因此，成人CPR期间潮气量大约500-600ml（6-7ml/kg）就足够了，这与能产生胸廓抬起的潮气量是一致的。过度通气的危害胃扩张、返流误吸等增加胸内压、减少静脉回流，降低心脏输出降低存活率,按压通气比,原因：通气对窒息性心脏骤停的新生儿恢复非常 重要，过高的通气比可能降低分钟通气量。,高比例（30：2）,低比例（3：1）,新生儿心肺复苏：氧疗,对于新生儿，血氧过高是有害的，特别是早产儿,Affiliated Hospital of Yanan University,简易呼吸器,简易呼吸器的使用,操作中的注意事项-有无发绀的情况-适当的呼吸频率-鸭嘴阀是否正常工作-接氧气时，注意氧气管是否接实注意：气道有阻塞或非顺应性差的患者可能需要较高压力才能获得足够通气（使胸廓起伏），要确定球囊面罩可以让你绕过降压阀并使用较大压力,1L：挤压大约2/32L：挤压大约1/3,成人CPR时潮气量：约600ml,Affiliated Hospital of Yanan University,只要没有建立高级气道，按压通气比30：2按压同时不通气,Affiliated Hospital of Yanan University,病人得到多少氧,而不是呼吸机送出多少气,机械通气中,我们追求的是,呼吸治疗中,我们关注的是,满足氧合的更低压力,Affiliated Hospital of Yanan University,2010年心肺复苏指南,Affiliated Hospital of Yanan University,避免过度通气( 只需轻微的胸廓抬起及呼吸频率 12 次/min),2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,Affiliated Hospital of Yanan University,呼吸模式,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,Affiliated Hospital of Yanan University,保护性肺通气策略:,低潮气量, 低气道压足够的PEEP早期的自主呼吸,Affiliated Hospital of Yanan University,高频程控通气在心肺复苏中的应用,低气道压、低潮气量、低胸膜腔内压、呼气末加压呼吸效应,Affiliated Hospital of Yanan University,CPP（冠脉灌注压）=MAP-CVPCVP受胸腔内压力的影响ASV可提供低气道压、低胸内压，对循环影响小,适应性支持通气在心肺复苏中应用临床疗效观察,Affiliated Hospital of Yanan University,ASV的设计目标,在安全前提下以最小呼吸做功保证通气量,最大程度的闭环,从一开始就鼓励病人自主呼吸,Affiliated Hospital of Yanan University,ASV适应性压力支持通气,适应性支持通气 (ASV)是: 已经证实的闭环通气(自动驾驶) 从插管到拔管全程应用 自动应用肺保护策略 协助选择适合病人的呼吸形式 促进提早撤机,Affiliated Hospital of Yanan University,闭环通气模式,控制模式,自主模式,ASV,NAVA,SmartCare,辅助模式,PAV,Affiliated Hospital of Yanan University,“万能通气模式”,机械通气,自主呼吸,无自主呼吸,存在间断自主呼吸,持续自主呼吸,自主呼吸不恒定,Affiliated Hospital of Yanan University,Affiliated Hospital of Yanan University,PetCO2,1.确认插管位置2.监护心肺复苏质量3.检测是否回复自主 呼吸,Affiliated Hospital of Yanan University,PETCO2检测循环功能,休克，心跳骤停及肺梗塞，肺血流减少或停止，CO2浓度迅速为零，CO2波形消失，PETCO2可作为复苏急救时心前区挤压是否有效的重要的无创监测指标，而且判断其预后价值更大，此时，PETCO2水平与心输出量为相应变化。,Affiliated Hospital of Yanan University,呼气末CO2的波形应观察以下5个方面：（1）基线：吸入气的CO2浓度，一般应等于零。（2）高度：代表PETCO2浓度。（3）形态：正常CO2的波形与异常波形。（4）频率：呼吸频率即二氧化碳波形出现的频率（5）节律：反映呼吸中枢或呼吸机的功能,Affiliated Hospital of Yanan University,异常的呼气末CO2波形1、PETCO2降低1)突然降到零附近气管插管误入 食管通气环路接头脱 落呼吸道梗阻,Affiliated Hospital of Yanan University,2）突然降至非零水平呼吸系统漏气麻醉面罩连接 不好,Affiliated Hospital of Yanan University,3）指数降低心跳骤停肺栓塞严重肺低灌注,Affiliated Hospital of Yanan University,4）PETCO2逐渐降低低体温肺灌注降低过度通气,Affiliated Hospital of Yanan University,5）持续低浓度平台的缺失说明吸气前肺换气不彻底支气管痉挛、分泌物增多造成小气道阻塞呼出气被新鲜气流所稀释,Affiliated Hospital of Yanan University,6）持续降低但肺泡平台良好 过度通气 过大的生理 性死腔(见于各种原因引起的肺血管床减少、肺血流减少或肺血管栓塞),Affiliated Hospital of Yanan University,2、PETCO2升高1）PETCO2逐渐增加体温升高CO2外源性吸收 增多Vt降低气道阻塞、通气机小量漏气2）PETCO2突然升高 静注碳酸氢钠、松解外科止血带,Affiliated Hospital of Yanan University,2）基线和PETCO2同时逐渐升高活瓣关闭失灵CO2吸收剂失效,Affiliated Hospital of Yanan University,心肺复苏新进展,人工膜肺CPR是抢救垂危患者生命的新技术，特别是对于难治性心源性休克或心脏骤停患者，能提高有效的呼吸和循环支持。 -Kimura M,kinoshita O,Fujimoto Y,et al.Central extracorporeal membrame oxygenation.reguiring pulmonary arterial venting after near-drowingJ.Am J Emery Med,2014,32(2):197.腹部按压CPR，即另辟腹路，采用腹部提压法发挥“腹泵”、“胸泵”、“肺泵”等机制进行心肺复苏。 - 王立祥，郑静晨.单纯腹部提压：一种心肺复苏的新方法【J】.中