哮喘严重发作

急诊科 张滢坦,哮喘严重发作,现 状,哮喘是目前全球最常见的慢性疾病之一。GINA指南指出，全球3亿人受到哮喘病的困扰。WTO预测，到2025年，哮喘气管炎患者将增至4亿；全球哮喘患病率为1%-18%；据WTO预计，每年有1500万人因哮喘失去劳动能力，占全球疾病负担的1%；全球每年因哮喘死亡的人数达25万。,现 状,芬兰(Haahtela et al),瑞典(Aberg et al),日本(Nakagomi et al),苏格兰(Rona et al),英国(Omran et al),美国(NHIS),新西兰(Shaw et al),澳大利亚(Peat et al),1992,1982,1975,1992,1994,1992,1992,1991,1979,1989,1966,儿童/青少年哮喘发病率增高,哮喘治疗要求达到长期控制，但我国长期控制的情况欠佳，据对北京、广州、上海等城市的调查显示，在一年内有33的哮喘病人看过急诊，16曾住院，42从未做过肺功能监测。正是由于控制不佳，导致哮喘严重发作，进而引起死亡。我国哮喘率高达10万分之36.7，位居全球第一。,现 状,如何达到哮喘长期控制，以减少哮喘严重发作？,关键点：避免诱因，按医嘱长期使用控制药。,室内的变应原：室尘、尘螨、动物变应原、蟑螂变应原、真菌等；室外的变应原：花粉、真菌等；职业致敏物；吸烟：被动吸烟、主动吸烟；室内或室外空气污染物，呼吸道感染，寄生虫感染，某些日常饮食、食物的添加剂和药品，运动和过度换气，天气变化，极端的感情表达：大笑、哭喊、极度的恐惧或发怒，日用化工品，如家庭喷雾器，油漆等刺激物等。,影响哮喘发生的诱因, 控制药：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，从而减少急性发作的次数或减轻急性发作的程度。包括吸入糖皮质激素（简称激素ICS）、全身用激素、白三烯调节剂、长效2-受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。,治疗哮喘的药物,缓解药：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛，从而缓解哮喘症状。包括速效吸入2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2-受体激动剂等。,治疗哮喘的药物,只在发作时使用缓解药物，而放弃或不规范使用控制药。因为哮喘的本质是气道炎症。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。所以在哮喘的长期治疗中，按医嘱长期使用控制药是非常重要的。频繁使用缓解药，除药物的副作用外，还可导致机体对药物治疗反应变差，疗效的下降，是哮喘严重发作的原因之一。,哮喘治疗中常见的错误,哮喘严重发作通常称为“哮喘持续状态”。这是指一次发作的情况，并不代表其基本病情。但严重发作，往往发生在重症哮喘患者，且与预后有关，可威胁患者生命。是哮喘最常见的一种急症，约占住院哮喘患者的10。哮喘持续状态的定义是：“哮喘严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治疗无效”。,哮喘持续状态,许多危重哮喘病例的病情发展，常在一段时间内逐渐加剧；同时又可在某种因素的激发下，随时发生严重的致命性急性发作的可能，而无特定的时间因素。一些患者在间歇一段相对缓解的时期后，突然出现严重急性发作，甚至因得不到及时和有效治疗而在数分钟到数小时内死亡，这就是所谓“哮喘猝死”。哮喘猝死的定义通常定为：哮喘突然急性严重发作，患者在2小时内死亡。其原因可能为哮喘突然发作或加剧，引起气道严重阻塞或其他心肺并发症导致心跳和呼吸骤停。重症哮喘患者出现生命危险的临床状态称为“潜在性致死性哮喘”。,哮喘猝死,面对一个哮喘急性发作的患者，在接诊病人时，先要回答三个问题：,是否哮喘？是否严重哮喘发作？有无哮喘相关死亡高危因素？,只要出现以下任何症状和体征，都应该考虑哮喘喘息呼气时出现高音调的喘鸣音，特别是儿童（胸部体格检查正常不能排除哮喘）有以下任何病史咳嗽，特别是在夜间加重反复发生的喘息反复发生的呼吸困难反复出现的胸闷症状在夜间出现或加重，使患者惊醒症状出现或加重具有季节性,一、是否哮喘？,有湿疹、花粉症，或哮喘和其他变应性疾病的家族史接触以下物质后出现症状或症状加重带毛的动物吸入性化学物质气温变化屋尘螨药物（阿司匹林、受体阻断剂）运动花粉呼吸道（病毒）感染吸烟剧烈的情绪波动症状对抗哮喘治疗有反应患者的感冒“深达胸腔”，或需要10天以上才能痊愈,一、是否哮喘？,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；PEF日内（或2周）变异率20 %。 符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,诊断标准,支气管哮喘防治指南（2008）,作为乡村医生，可能无法进行相应的检查，有时只能靠临床症状、体征、治疗反应，来进行诊断。一旦临床表现，无法用该诊断解释，或解释不完整时，一定要建议患者到上级医院进行相应检查，将检查结果，记录于居民健康档案中。,建 议,支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志，2008,二、是否为哮喘急性发作,前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能说出单个字或不能讲话呼吸频率30次/分，心率120次/分，明显的“三凹征”，哮鸣音响亮或减弱/消失焦虑、烦躁、嗜睡、昏迷常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF45 mmHg, SaO290%,严重发作临床表现,乡村医生由于诊疗条件的限制，不可能进行全面的评估，只要出现重度发作的3项，或危重度发作的1项，就应认为是严重哮喘发作。在无条件进行血气分析时，经皮血氧饱和度（SpO2）测定，在严重哮喘发作及其他呼吸系统疾病严重程度评估中，占有重要地位。在周围循环正常、体内环境稳定时SpO2与PaO2有基本稳定的对应关系,如何判断,对无上述严重哮喘发作表现的患者，如有下列哮喘相关死亡高危因素，也应作为严重哮喘发作患者，进行留观：有严重哮喘发作需要接受插管和机械通气的病史；一年内因哮喘住院或急诊的病史；正在使用或最近停用口服糖皮质激素的患者；近来未使用吸入的糖皮质激素（ICS）的患者；过度依赖于吸入的短效2受体激动剂（SABA），尤其是那些一个月内使用超过一瓶SABA的患者；具有精神疾病史，或有精神社会问题的患者，包括使用镇静药物的患者；有对哮喘治疗计划不依从历史的患者。,哮喘相关死亡高危因素,严重的急性发作休息时感到气紧，耸肩前倾位，说话用单词而不成句，焦虑，昏睡或昏迷，心动过缓，或呼吸频率超过30 次/min；响亮的喘息或无喘息，脉搏大于120 次min；即使在初步的治疗后，PEF 仍小60；极度疲劳对初始的支气管舒张剂治疗反应迟缓，且持续3h在口服糖皮质激素治疗开始后26 h 无改善。进一步恶化。,求助情况,重症哮喘评定,若总分4分需紧急治疗,1、立即给氧：可鼻导管、面罩或鼻罩给氧。2、立即吸入信必可都保160g2吸，或沙丁胺醇吸入剂2喷。3、配制氨茶类药物，建立静脉路；同时进一步讯问病史，了解既往诊疗情况，评估经吸入给药后患者症状是否改善？,哮喘严重发作乡村医师的救治流程,对哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物、50kg以上的成年人患者,哮喘严重发作乡村医师的救治流程,以氨茶碱0.125+5%GS40ml 1520分钟缓慢静脉注射，再继以0.25加入250ml中静脉滴注。如24h内用过氨茶碱，剂量0.5，则直接予0.25加入250ml中静脉滴注；24h内用过茶碱类药物，剂量1.0，则仅予建立静脉路，送上级医院。也可以多索茶碱代替氨茶碱，不良反应较轻。对24h内未用过茶碱类药物、50kg以上的成年人患者，可以100mg+25%GS40ml，1520分钟缓慢静脉注射；再继以：200mg+5%GS 100ml静滴。,茶碱的“治疗窗”窄，有效、安全的血药浓度范围：615 mg/L。其代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡！故使用过程中要注意密切观察，在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。注意事项：老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用；影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加茶碱的毒性作用，应引起临床医师的重视，并酌情调整剂量。茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但与2受体激动剂联用时，可能增加心律失常和对心肌的损害。,哮喘严重发作乡村医师的救治流程,进一步讯问病史发现：患者有哮喘相关死亡高危因素；或经前述治疗15分钟后，症状加剧；或当日已使用信必可都保160g4吸，或来诊前30分钟内，沙丁胺醇吸入剂4喷，目前症状未改善；或出现严重哮喘发作的表现(前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能说出单个字或不能讲话，呼吸频率30次/分，心率120次/分，明显的“三凹征”，哮鸣音响亮，焦虑或烦躁）；均应在给予吸入2受体激动剂、吸氧、静脉滴注茶碱等药物后，送上级医院。当一位严重哮喘发作的患者听不到哮鸣音，或出现低血压、嗜睡、昏迷等。说明该患者有猝死的可能，在采取上述措施的同时，应另开一路静脉滴注甲强龙40mg+NS100ml，迅速就近送往上级医院。,何时转院？如何转？,不存在前述需送上级医院的情况，经吸氧、吸入信必可都保或沙丁胺醇吸入剂后，症状稳定或有所好转：可在静脉使用茶碱类药物的同时，给予普米可令舒2mg+特布他林 5mg（或沙丁胺醇2.5mg）异丙托溴铵0.5mg雾化吸入。或使用茶碱类药物后，静脉滴注甲强龙40mg+NS100ml。使用甲强龙后，应加用静脉质子泵抑制剂，以保护胃粘膜。,何时转院？如何转？,适量补液：20004000ml/d。补液原则：先盐后糖，先快后慢，见