局部晚期NSCLC模板辅助技术192Ir源后装立体消融治疗安全性初步观察

局部晚期局部晚期NSCLCNSCLC模板辅助技术模板辅助技术192Ir192Ir源后装立体消融治疗安源后装立体消融治疗安 全性初步观察全性初步观察 局部晚期NSCLC模板辅助技术192Ir源后装立体消融治疗安全性初步 观察石翔翔唐涛庞皓文孙小杨吴敬波林盛西南医科大学附属医院肿 瘤科 泸州646000通信作者林盛 Email1slinsheng 163 摘要 目的初步评价共面模板技术引导mIr源后装立体消融 sABT 技术在局 部晚期NSCLc治疗中的安全性 并通过比较SABT模拟计划与实际计划 剂量学参数的一致性评估模板引导技术对SABT精确性影响 方法选取病理学确诊为局部晚期NSCLc的初治患者15例 行模板引导 sABT治疗 处方剂量30Gy 所有患者均经术前模拟计划制作 再由模板辅助技术引导插植针植 入 进行实际计划的制作和执行 比较模拟计划和实际计划的肿瘤靶区剂量学数据 包括Hl cI D 90 v 100 V150 和危及器官受量 包括双肺的v 5 V 20 D 和脊髓D2 并详细记录SABT围手术期相关并发症 评估安全性和可行性 结果实际计划中的靶区剂量和肺受量等数据较术前模拟略有变化 但差异均无统计学意义 P 0 05 所有患者未见重度气胸 血胸和 严重咯血等严重并发症 结论应用模板引导技术可以保证sABT插植针植入更加准确 使实际 计划与术前模拟计划的剂量学参数保持良好一致性 使得模板引导 下的SABT安全可行 保证其治疗效果 关键词 肺肿瘤 近距离疗法 共面模板 安全性DOI10 3760 cma issn 1004 4221 2019 09 006 665 胸部肿瘤 PreHminary obserVationof thesafety oftemplate 嬲sisted 2Ir sourcehypofractionated stereotacticablativebrachytherapy forlocally advanced non smaU ceUIung c蚰cer舶i艇鲫肜io昭 死愕死o 凡昭砒删en Js n施oo妒增 Wk 如曙6D L讥S矗e愕Depon舢m旷0加0209y 4历地 ed日osP讹f Q厂So 琥伽船 肌以c Z i钾邢咖 比 ou鲋60D0 肌讹correspo 凡di昭n or 丘n跏en岛西 i2如Zi瑚矗e蜡 J配 Abstract objectiveTo preljminarilyevaluate thesafety o he coplanartemplate assisted192Irhypofractionated stereotacticablative brachytherapv SABT in patientswith locallyadvancednon small celllungcaJlcer LA NSCLC aIld assessthe e虢ct oftemplate assisted techn0109 r upon the auracyof SABTbyparing theconsistency ofdosimetric parametersbetween preoperative and operative plans ethodsFifteen pafientshistologically confi册ed withIA NSCLC stage B A were recmiteda d receivedthetemplate assisted SABTdelivered ina risk ad印ted fj佻tionation 30Gy 1F Preoperative plannin昏te瑚plate assisted needleimplantation operativepl籼ing arIdimplementation wereped omed inall patients Dosimetricresultsof preoperativeaJld operative plans werestatistically paredby assessingthe dosimetricparameters ofgmss tumor volume HI CI D90 V100and V150 and organ at risk V5 V20and meaIldose ofbil砒eral lung D2 ofspinal cord The incidenceof peri叩erative plicalions of SABTwas recorded ne safetyandfeasibil畸of SABTwere evaluated R髂llIts Sli曲t changeswere notedin te瑚softarget doseand irradiateddoseto thelung betweenpreoperativeandoperativeplanswith叫t statisticalsigni6cance both P 0 05 Nosevere adverseevents such assevere pneumothorax hemothorax andhemoptysis wereobserved ConclusionsApplication ofthetemplate assisted sABTcaIl enhancetheauracy ofimpl肌tation maintain theconsistencyof thedosimetric parilmetersbetweenthepreoperative andoperative plaIlsandguaranteetheclinical e伍cacy Key words Lung neoplasm Brac研herapy coplanar template safetyDOI10 3760 cma j issn 1004 4221 2019 09 006非小细胞肺癌 non small cell1ung cancer NSCLC 约占全部肺癌病例80 一85 其中约有1 3确诊 时已处于局部进展期NscLC 10cally advancedNSCLC LA NSCLc 目前对于不可手术切除 期 淋巴结阴性 患者推荐同步放化疗 对 于 期患者推荐同步放化疗序贯德鲁瓦单抗巩固治疗 常规分割外万方数据主堡塑堑壁塑堂盘查 堡 旦箜垫鲞箜 塑垦 也 曼塑堕Q P 塑 竺 Q 垫 照射放疗技术不能提供 较高的等效生物学剂量 biologically equivalentdose BED 而且难以实现肿瘤高剂量和危及器官低剂 量之间的完美平衡 立体定向放疗 stereotactic bodyradiationthempy SBRT 技术能够将高剂量精确地送至肿瘤 并已在早期肺癌治疗中取得了较好的成果 但由于部分LA NSCLC患 者其肿瘤靶区 gmsstumorv01ume GTV 过大 5cm 使得SBRT技术 难以安全实现剂量突破 而组织问插植后装消融近距离治疗 stereotaetic ablativebrachytherapy sABT 技术可以将放射源准确地直达肿瘤 病灶 由于其剂量分布遵循平方反比定律 可以使高剂量集中于局 部很小的区域 使周围危及器官低受量 同时插植针能保证192Ir源 在放疗过程中与肿瘤保持相对无运动位移的状态 克服了呼吸动度 对治疗的影响 共面坐标模板辅助技术最早应用于前列腺癌粒子植入治疗 柴树德 等将其应用于肺癌粒子植入治疗 引导放射性粒子植入肺部肿瘤 通过术前模拟能够有效避开骨髂与危及器官 o职anat订sk OAR 的 阻挡 提高了粒子植入精度及安全性 1五j 本研究目的是通过评估在的LA NsCLC患者中使用模板辅助SABT的安全性和可行性 同时比较SABT术 前模拟计划与实际计划剂量学参数的一致性 讨论共面模板辅助技术在SABT中的应用价值 材料与方法1 患者资料2018年接受模板辅助SABT人组患者15例 均签属知情同意书 并通过医院伦理委员会 审批号N0 kxx05 所有患者 18岁 组织学或细胞学证实为NSCLC 通过胸部增强CT 肝脏及肾上腺cT 头颅磁共振 PET cT 全身骨显像等明确为 B 5cm N 期初治患者 据NC2018版分期标准 所有患者KPS评分均 70分 无明显禁忌证 身体情况可耐受SABT 预期寿命 6个月 根据对192Ir源后装放射消融治疗晚期肺癌f晦床试验 chiCTR 0NC 1xx715 的评估结果 3 推荐sABT处方物理剂量为30Gy BED为120Gy 2 SABT过程细节 1 模拟计划制作模拟定位扫描时间与PET扫描时间问隔应 2周 术 前需指导患者合理控制呼吸频率和幅度 模拟定位时间与术前PET扫 描时间间隔 2周 模拟定位采用CT sim 1ightspeed 美国GE公司 患者取仰卧或俯卧位 具体视肿瘤 位置而定 使用发泡胶泡沫垫固定体位后卧于cT平板床上 将机械臂调整至最佳角度位置引导共面模板 后装板15G 中国同仁 和公司 覆盖肿瘤体表位置 在患者体表标记定位线对位模板中心 并记录机械臂位置参数 嘱患者吸气末屏气后行增强扫描 扫描范围由环状软骨水平至肝脏 下缘 肿瘤区域采用2 5mm层厚 其余区域扫描层厚为10mm 将扫描图像传至Oncentra计划系统 荷兰核通 与PET图像融合后由 主管医师勾画GTV和OAR 再由物理师制作模拟计划 插植针的具体植入数目和深度 192Ir源 驻留位置应依据GTV实际情况进行设计 使插植针植入路线尽量避开 骨骼 血管等以便于临床实际操作 放疗计划由主治医师和物理师共同制作和验收 通过调整192Ir源的 驻留位置和驻留时间对sABT治疗计划进行优化 要求保障危及器官 安全受量的前提下 给予肿瘤最大放射剂量 即让GTV D o GTV体积90 所接受剂量 达到处方剂量 且100 的GTV需要接受 至少90 的处方剂量 2 插植术中操作机械臂按记录参数引导共面模板 使患者体表标记 线 模板中心与激光线重合 经CT平扫确认共面模板与肿瘤相对位置 角度等符合术前计划后行 消毒 铺巾和局部浸润麻醉 并在患者吸气末屏气后按模拟的针道 和深度植入插植针 再行CT平扫检查确认插植针实际分布情况 是否均匀 有无偏移等 无误后 采用卡扣固定插植针末端 嘱患者吸气末屏气后行cT扫描 具体扫描要求同模拟计划 将呼吸运动对计划制作的影响降低 3 实际计划制作与执行将扫描图像传至0ncentra计划系统进行计划 制作 要求同模拟计划 见图1 经过主管医师审核批准后 将患者送人治疗室进行近距离放疗 SABT完成后立即将插植针取下 并对植针部位压迫包扎再行CT胸部 平扫检查 排除气胸或血胸等之后 将患者送回病房观察至少24h 应注意的是在SABT术整个过程中 应时刻观察患者生命体征 若出 现气胸 血胸等情况 立刻终止操作 请胸外科医生会诊对症专科 处理 sABT结束后 如患者出现咯血 胸闷等不适情况 或已有症 状加重 需再次CT扫描 排除迟发性出血 气胸的发生 3 剂量对比在目前近距离治疗研究中 多数正常器官 剂量一体积 一不良反应关系尚不明确且没有统一标准 所以参考肺癌粒子近 距离及NC指南中放疗危及器官评价参数做为指标 剂量均转换为BED 其中GTV和0AR的0 p值分别为GTV为10Gy 万方数据史堡丝盟贮 擅堂苤查 Q 生 旦笙垫鲞箜 塑垦 也 垦型堕Q P 些竺 Q 垫堂 l j术前模拟汁划实际模拟汁翊图1局部进展期非小细胞肺癌患者术前 模拟计划 实际计划不例 绿色 红色 蓝色 黄色曲线分别代表 45 30 20 5Gy剂量分布 肺为3Gy 脊髓为0 87Gy 1 GTV和QAR受量参数GTV的D o V 100 V150 肺V 5 V加及MLD 脊髓D2c 2 计划质量参数参照评估外照射治疗计划的质量标准 计算均匀性 指数 hetemgeneity index HI 和适形度指数 conformity index CI 组织异质性和相交衰减会产生了剂量分布的不均匀性 HI用于评价 剂量分布的均匀性 其计算公式为HI VGTv REF VGTv 15REF VGTv REF 式中VGTv REF为GTV接受处方剂量的体积 VGTv L ner为CTv 接受1 5倍处方剂量的体积 7 理想的HI值为1 随着计划变得不那 么均匀 HI值降低 CI用于描述剂量分布的适形度 它代表剂量分布 GTV和OAR三者之 间相互关系 是评估放疗治疗计划质量的主要标准 8 其计算公式 为CI VGTv REF VcTv VGTv REF v雎F式中VG 为GTV体积 v哪 处方剂量所包含的总体积 9 其值介于0 1间 越接近1就意味着对GTV的较高覆盖 CI高于0 60的放疗计划为最佳治疗计划 10 4 围手术期并发症评估SABT围手术期并发症包括导致患者需要延长 住院时间或紧急抢救治疗的病症 发生在sABT术中或术后1周内 其 中严重并发症包括重度气胸 血胸 严重咯血和血栓栓塞事件等 轻微并发症包括不需要任何医疗措施的轻度血痰 血胸 气胸等 记录采用美国国立癌症研究所通用毒性标准4 0版 5 统计方法采用SPss20 0软件对计量资料间比较行 检验 P100Gy 局控率将达80 以上 12 但常规分割放疗无法提供如此高剂量 大分OOOOOOOO万方数据 668 史堡丝盟壁堕堂苤查 笙 旦箜 鲞箜 塑g地 曼 i堕Q P 里 竺 垫盟 割外放疗对于晚期肿瘤也会明显增加严重不 良反应 本课题组在LA NSCLC插植放疗联合区域阳性淋巴结调强放疗的I期 临床试验中 对26例患者肺原发灶区域采用后装插植放疗 单次30Gy 双肺V 为4 1 11 1 为淋巴结调强放疗创造了剂量空间 使原发灶和 区域阳性淋巴结2年局控达83 3 和77 6 2年生存率达67 即使予以高剂量照射 也无放射性肺炎 放射性心脏损伤等不良反应 插植操作过程中也无严重血胸 气胸 感染等并发症 3 可见原发灶插植放疗技术的安全性及有效性 而且该技术其实用范 围广 即使高龄患者或伴有肺部基础疾病者仍能较好地耐受 在试验中发现单纯依靠影像引导徒手达到模拟计划准确植入插植针 是困难的 且由于呼吸运动 肋骨阻塞和避免重要解剖结构的需要 在操作过程中对插植针进行频繁调整 这样可能增加并发症发生 而插植针植入位置 角度和深度是影响SABT质量的重要因素 也是G TV和0AR之间剂量达到平衡分布的关键 使用共面模板引导技术不但降低对操作者个人经验的依赖 提高操 作效率 避免插植针反复调整和CT重复扫描带来的损害 而且通过 共面模板建立的坐标系确定肿瘤靶区范围 提供每根针的位置与深 度信息 使得插植针植入位置 角度 深度以及每个192Ir源驻留位 置等与术前计划完全一致 本研究使用共面模板引导技术 在辅助插植针植入的同时 保持插 植针之间相互平行规则排列 未发生偏移和交叉 经模板引导sABT能提供并保持了剂量分布的均匀适形 同时实际计 划中正常组织受量均能保持在限定范围内 显示模板辅助SABT有效 控制肺和脊髓受量 降低放射性肺炎 脊髓炎等并发症发生风险 总之 模板辅助技术在LA NsCLC患者SABT中可安全和可行地早期评 估通过验证实认为共面模板引导技术可保证实际计划与术前模拟计 划良好一致 生 为肺癌近距离后装治疗提供了有效工具 利益冲突本人与其他作者宣称没有任何利益冲突 未接受任何不当 的职务或财务利益作者贡献声明石翔翔负责起草及修改文章 林盛 负责总体修改其他人参与研究工作参考文献 l 霍彬 侯朝华 叶 剑飞 等 cT引导术中实时计划对胸部肿瘤125l粒子植入治疗的价 值叨 中华放射肿瘤学杂志 2叭3 22 5 400 402 DOIlO 3760 cma j issn 1004 4221 2叭3 05 019 Ho B Hou CH Ye JF et a1 Value ofreal time planningfor 3IpanicIe implaIltationin thomcictumors duringCT guidedsurgery叨 Chin JRadiat0ncol xx 22 5 400 402 DOIlO 3760 cma j issn 1004 4221 xx 05 019 2 彭冉 姜玉良 吉酷 等 3D打印共面坐 标模板辅助cT引导放射性坦5l粒子植入治疗恶性肿瘤剂量学分析L刀 中华放射肿瘤学杂志 xx 26 9 1062 1066 DOI10 3760 cma j issn 1004 4221 xx 09 016 Peng R Jiang YL Ji Z et a1 3D printingcoplanar coordinatetemplateassisted CTguided radioactive125Iparticle implantationinthe treatmenlof ma ignanI tumordosimetry叨 Chin JRadiat0ncol 2叭7 26 9 1062 1066 DOIlO 3760 cma j issn 1004 4221 xx 09 016 3 xiang L zh鲫g Jw n s et a1 puted tomography gIlidedinterstitial high dose rate brachythempyin binationwithre矛onal posilivelymph nodeintensity modulaIed radiationthempyin Iocallyadvanced peripheraInon small ceIllung canceraphase lclinicaltrial J Int JRadiat0nc01Bi01Phys xx 92 5 1027 1034 DOIlO 1016 j Urobp 2叭5 04 019 4 Geo唱D H叩 龟aItner J 渤ra J et a1 Dosimetric considerations 0detemline theoptimal techniquefor10calized pmstatecancer枷ongextemal photon pmton or carbon ion therapyand high dose mte orlow dose rate brachythempy J Int JRadial0ncol BiolPhys xx 88 3 715 722 DOI10 1016 j Urobp xx 11 241 5 Chi A wen S Lia0Z et a1 What wouldbe themost appmpriate B ratioin theselling ofstereotactic body阳diation therapyforearlystage non smaII celllung cancerL刀 Biomed ResInt 2叭3 xxf31391021 D0l10 1155 xx 391021 6 Bor st GR Ishikawa M N玎k锄p J et a1 Radiation pneumonitis亦erhypofractionated radiotherapyevaluationof theLQ L model anddifferentdose parameters叨 Int JRadiat0ncol BiolPhys xx 77 5 1596 1603 DOIlO 1016 jimbp xx 10 叭5 7 Saw CB Suntharalingam N QuantitatiVe assessmentof interstitialimplants 刀 Int JRadiat0ncol Bi01Phys 1991 20 1 135 8 Afsharpour H Reniers B Landry G et a1 Consequences0f dosehetemgeneityonthebjological effjcien