胸廓畸形患者

严重胸廓畸形的股骨颈骨折患者病例讨论,晏毅四十三医院,现病史,患者，女性，于2011年6月29日11时因不慎摔跤致右髋部疼痛、肿胀伴活动受限受伤时未出现昏迷、头痛、头晕、恶心、呕吐。X线检查示：右股骨头粉碎性骨折，骨盆耻骨左上支骨折。B超示：胆囊切除术后，为求进一步治疗，遂到我院,既往史及个人史,既往史：患有慢性支气管炎10余年，曾因慢支炎多次入院治疗，一个月前在工人医院治疗了近一个月慢支炎。高血压病两年，治疗药物：贝那普利 、洛和喜，血压控制良好。 1987年因“胃溃疡”行胃大部切除术，1996年“胆囊炎”行胆囊切除术。否认慢性肾病冠心病，糖尿病等病史，无食物药物过敏史。个人史：无特殊婚育史：结婚50年，配偶健在，绝经15年，育有1子1女否认家族性遗传病史,体格检查,T 36.6 P 74次/分 R 20次/分 BP 126/66mmHg 体重：28kg一般情况欠佳，身材矮小（128cm）神清合作，胸廓外形畸形（自述胸廓外形改变8年左右），无压痛，无皮下捻发感。双肺呼吸音清，无啰音，HR74次/分，率齐，无杂音，脊柱侧弯胸段较为严重（患者弟弟也患脊柱侧弯） ，腹软，无压痛，右髋部畸形，右下肢活动受限，生理反射存在，病理反射未引出,术前检查,术前血常规术前生化术前凝血常规术前胸片检查术前肺功能术前心电图,术前血常规,术前生化,术前凝血常规,术前胸片检查,印象： 1不除外两侧少量胸腔积液 2主动脉钙化 3双侧多发肋骨骨质损伤可疑，建议 进一步检查,术前肺功能,FVC=680ml FEV1=680ml MVV=31.39L 结论：肺通气功能正常，F-V曲 线基本符合正常图形。通气储 备63.7,第一秒680ml，最大通 气量64。全麻下手术肺功能 风险极大。建议请呼吸内科会 诊。,术前心电图,术前评估,1、患者高龄，严重漏斗胸2 、高血压3级，心功能IIIII级3 、慢性支气管炎（目前有胸闷，咳嗽，咳痰，气 喘等症状）4 、ASA分级 III级,全麻诱导,患者入室HR：76次/分，BP：130/70mmHg，R:20次/分，SPO2：92全麻诱导药物：阿托品0.3mg，咪哒唑仑：1mg 芬太尼0.05mg，维库溴铵：3mg 异丙酚TCI：0.5ug/ml（持续3045秒后血压下降至78/46mmHg,但患者呼之睁眼，予去氧肾上腺素0.05mg静滴，待收缩压回升至90mmHg时加大TCI为1ug/ml，30秒后血压下降至65/40mmHg,继续予静滴去氧肾上腺素，血压未回升，改用去甲肾上腺素，血压仍无明显升高，立即行气管插管术（困难气道，但插管顺利），此期间心率最快至150次/分，血压最低38/31mmHg。 血气,血气,手术,即刻改用肾上腺素负荷剂量0.2mg，1mg/h输注泵泵入，血压回升至110/55mmHg，心率105次/分。生命体征平稳后，开始手术，术中全程七氟烷麻醉维持（手术开始后，逐渐减少肾上腺素的泵入量，最低至术毕的0.5mg/h），手术失血量小于100ml,手术时间40分钟，总液体量800ml，尿量600ml。手术顺利。术后患者带气管导管送ICU，途中呼之睁眼。,手术当天ICU情况,ICUBP：156/88mmHg,HR:90次/分，辅助通气术后当天血气术后当天生化术后当天血常规下午17时左右，由ICU医生拔除气管导管,术后当天血气,术后当天下午17时左右，由ICU医生拔除气管导管,术后当天生化,术后当天血常规,手术当天ICU情况,ICUBP：156/88mmHg,HR:90次/分，辅助通气术后当天血气术后当天生化术后当天血常规下午17时左右，由ICU医生拔除气管导管,术后第二天血气,术后第二天胸片,胸片示：两肺肺纹理模糊，可见斑片状模糊影，两肺门显示不清两侧膈面及肋膈角显示不清。印象：1、两侧胸廓畸形 2、考虑两肺感染并两侧胸腔积液可能,术后第二天血气,术后第三天血气,讨论,1、术前检查、术前评估与术前讨论是否完善？2 、麻醉诱导用药、术中血管活性药物以及麻醉方法的的选择是否恰当？3 、患者术后出现严重肺部感染呼吸衰竭导致患者死亡，为预防术后肺部感染我们还能作些什么？,呼吸功能障碍,原因：呼吸道反射活动低下，呼吸中枢对二氧化碳的反应减弱，芬