运动感觉反射定位

运动，感觉，反射，定位,王晓宏,运动是指骨骼肌的活动，包括随意运动和不随意运动。随意运动指意识支配下的动作，而随意运动功能的丧失称为瘫痪。不随意运动是指意识清醒下出现的不能控制的骨骼肌不正常运动，包括肌束颤动、肌纤维颤搐、痉挛、抽搐、肌阵挛、震颤、舞蹈样动作、手足徐动和扭转痉挛等,运动系统,运动系统由四个部分组成,（1）上运动神经元（锥体系统）（2）下运动神经元（3）锥体外系统（4）小脑,上运动神经元,上运动神经元的胞体位于大脑皮质内，大量的神经元轴突组成了下行纤维束，这些纤维束在下行的过程中通过延髓锥体，故名为锥体束，其中下行至脊髓的纤维称皮质脊髓束，下行至脑干内止于躯体运动核的纤维称皮质核束。,上运动神经元性瘫痪,皮质运动区至支配脊髓前角的锥体束发生病变所产生的瘫痪。临床特点:肌张力增高，腱反射亢进，出现病理发射，早期无肌肉萎缩。,定位诊断,根据上运动神经元病变部位分为以下类型 1.皮质型 2.内囊型 3.脑干型 4.脊髓型,皮质型,局限性病变仅损伤其一部分，故多表现为一个上肢、下肢或面部瘫痪，称单瘫。当病变为刺激性时，对侧肢体相应部位出现局限性抽搐（常为阵挛性），皮质病变多见于肿瘤的压迫、皮层梗死、动静脉畸形等。,内囊型,锥体束纤维在内囊部最为集中，此处病变易使一侧锥体束全部受损而引起对侧比较完全的偏瘫，即对侧中枢性面、舌瘫和肢体瘫痪，常合并对侧偏身感觉障碍和偏盲，称为“三偏”征。,脑干型,一侧脑干病变既损害同侧该平面的脑神经运动核，又可累及尚未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质延髓束，因此引起交叉性瘫痪，即一侧脑神经下运动神经元瘫痪和对侧肢体上运动神经元瘫痪。中脑，桥脑及延髓病变可以有不同的综合征。,中脑综合症,Weber综合征：同侧动眼神经麻痹和对侧肢瘫。Claude综合征：同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调，震颤。Benedikit综合征：同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动及震颤。,脑桥综合症,Millard-Gubler综合征：病灶侧展神经及面神经麻痹，对侧肢体上运动神经元瘫及中枢性舌下神经麻痹。Foville综合征：病灶侧展神经及面神经麻痹，对侧肢体上运动神经元瘫及两眼向病灶侧协同水平运动障碍。,延髓综合症,Dejerine综合征：病灶侧舌下神经麻痹及对侧肢体瘫。Jackson综合征：病灶侧舌下神经，副神经麻痹及对侧肢体瘫。,脊髓型,横贯性损害：颈膨大水平以上（C1-C4）：四肢上运动神经元瘫颈膨大水平（C5-T2）：上肢下运动神经元瘫，下肢上运动神经元瘫胸髓：下肢上运动神经元瘫腰膨大（L1-S2）：下肢下运动神经元瘫,脊髓型,半横贯性损害即Brown-sequard综合征：病变同侧上运动神经元瘫及深感觉障碍，对侧痛温觉障碍。,下运动神经元,下运动神经元指脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突，它接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动，是运动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩。,下运动神经元性瘫痪,下运动神经元瘫痪又称周围性瘫痪或弛缓性瘫痪。特点是瘫痪分布以肌群为主；肌张力降低；腱反射减低或消失；无病理反射；肌萎缩明显。,定位诊断,1.脑神经核：所支配的脑神经呈下运动神经元瘫痪。定位见前述脑干部。2.脊髓前角细胞：弛缓性瘫痪，无感觉障碍，呈节段性分布。急性起病者最多见于脊髓前角灰质炎，慢性起病者常见于运动神经元病，且常有肌束性颤动或肌纤维性颤动。3.前根：呈节段性分布的弛缓性瘫痪，可伴有相应肌群肌束颤动。如后根同时受损，常伴根性疼痛和节段性感觉障碍。4.神经丛：常引起一个肢体多数周围神经瘫痪和感觉障碍及自主神经功能障碍。,定位诊断,5.周围神经：瘫痪及感觉障碍局限于该周围神经支配区。多发性神经病变时出现四肢远端对称性、弛缓性瘫痪和肌肉萎缩，并伴手套、袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍等。6.脊髓圆锥（骶3-5和尾节）：不累及锥体束，无下肢瘫痪，仅有肛门周围和会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布，可出现分离性感觉障碍，性功能障碍和大小便功能障碍。7.马尾神经根：下肢周围性瘫痪，可为单侧或不对称，有根痛，大小便功能障碍后期出现。,痉挛性瘫痪和弛缓性瘫痪的比较,锥体外系,广义的锥体外系是指锥体系统以外的所有躯体运动的神经系统结构，包括纹状体系统和前庭小脑系统。狭义的锥体外系主要指纹状体（尾状核，壳核和苍白球），红核，黑质及基底核，总称为基底节。,锥体外系,主要功能是在大脑皮质的控制下调节肌张力，维持和调整身体姿势，掌管习惯性和节律性动作（如行路的双臂摆动、模仿、手势、面部表情动作、某些防御性反应运动等）。只有在锥体外系使肢体保持一定的稳定性和适当的肌张力及协调的条件下，锥体系才能支配精确的随意运动。锥体系损害表现为痉挛性瘫痪，而锥体外系损害主要表现为不自主运动、肌强直、运动缓慢，而非真正的瘫痪。,锥体外系统损伤后主要出现肌张力变化和不自主运动两大类症状：苍白球、黑质病变产生肌张力增高及运动减少，并可出现静止性震颤如帕金森病；纹状体即尾状核，壳核病变常出现运动增多和肌张力减低症候群，如舞蹈症，手足徐动症，扭转痉挛；丘脑底核病变可发生偏侧投掷运动。,不自主运动（involuntary movements）：是指患者在意识清醒的状态下出现的不能控制的骨骼肌不正常运动,1. 静止性震颤(static tremor ）：是主动肌与拮抗肌交替收缩引起的一种节律性颤动,2 舞蹈症（chorea）：是肢体及头面部迅速、不规则、无节律、粗大的不能随意控制的动作,3 手足徐动症（athetosis）：指肢体远端游走性的肌张力增高/减低的动作,4 偏身投掷（hemiballismus）：为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动、因肢体近端受累，其不自主运动更为强烈，而以粗大的无规律跨越和投掷样运动为特点5 肌张力障碍（dystonia）：是异常肌收缩引起的缓慢扭转样不自主运动/姿势异常。包括： 扭转痉挛（torsion spasm）是因身体某一部位主动肌和拮抗肌同时收缩造成的姿势固定，以躯干和肢体近端扭曲为特点 痉挛性斜颈：颈部肌肉痉挛性收缩，使头部缓慢的不自主的弯曲和扭转6 抽动秽语综合征：以多部位突发性快速无目的的重复性肌肉抽动为特点，表现为挤眉弄眼，面肌抽动，撅嘴等，如累及发音肌肉，抽动时会伴有不自主发音或伴有秽语,小脑系统,由中间的蚓部和两个半球组成。 蚓部-躯干 半球-肢体维持躯体平衡、调节肌张力及协调随意运动。 共济失调和平衡障碍,小脑,小脑的传入纤维脊髓小脑束：来自关节，肌肉的本体觉 脊神经后根 脊髓后角底部，换神经元（胸核，clarke柱），轴突分为脊髓小脑后束及脊髓小脑前束。（同侧关系）前庭小脑束：前庭核细胞发出纤维，经小脑下脚至同侧小脑的绒球小结叶和顶核。（同侧关系）橄榄小脑束：由对侧延髓下橄榄核细胞发出的纤维交叉后经小脑下脚进入小脑，达小脑皮质。（对侧关系）额叶桥脑小脑束：额中回前部 内囊前肢 大脑脚内侧 桥脑核（额叶桥脑束） 桥脑小脑束 桥脑基底部交叉到对侧 经小脑中脚达小脑皮质。（对侧关系）颞枕桥脑小脑束：起自颞中回、颞下回后部，经内囊后肢后部至大脑脚外侧 桥脑核 交叉至对侧 经小脑中脚到达小脑皮质。（对侧关系）综上所述：小脑半球接受来自桥脑核和下橄榄核的纤维，小脑蚓部主要接受脊髓的纤维。,小脑,小脑的传出纤维齿状核红核脊髓束：起自齿状核 小脑上脚 中脑 交叉至对侧 终止于对侧红核 红核脊髓束发出 立即交叉至对侧 在脑干和脊髓的侧索中下行至脊髓前角。（同侧关系）齿状核红核丘脑束：起自齿状核，经小脑上脚 中脑 交叉至对侧红核 丘脑 与大脑皮质（4，6区）及锥体外系联系。（对侧关系）小脑前庭束：小脑顶核 小脑下脚 延髓的前庭核 前庭脊髓束 脊髓前角细胞。借内侧纵束与眼球运动神经核发生联系。顶核网状纤维：起自顶核，经小脑下脚达延髓的网状结构，形成网状脊髓束至前角细胞。,小脑,上脚（结合臂）:主要为传出纤维，只有脊髓小脑前束由此传入。中脚（脑桥臂）：主要为传入纤维。下脚（蝇状体）：主要为传入纤维，还有至前庭和网状结构的传出纤维。,共济失调,小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调,小脑性共济失调（cerebellar ataxia）,1 姿势和步态的改变 站立不稳, 步态蹒跚 两足远离叉开, 左右摇晃不定 (躯干性共济失调) 小脑上蚓部病变向前倾倒 下蚓部向后倾倒 小脑半球损害向患侧倾斜2 协调运动障碍 辩距不良(dysmetria) 意向性震颤(intention tremor),小脑性共济失调（cerebellar ataxia）,3 言语障碍 发音器官唇舌喉肌共济失调 说话缓慢, 含糊不清 声音断续顿挫爆发 吟诗样爆发性语言4 眼球运动障碍 粗大的共济失调性眼震 与前庭联系受累时出现双眼来回摆动,小脑性共济失调（cerebellar ataxia）,5 肌张力减低见于急性小脑病变腱反射呈钟摆样前臂回弹现象,大脑性共济失调,大脑额，颞，枕叶与小脑半球之间通过额桥束和颞枕桥束形成纤维联系，当其损害时可引起大脑性共济失调。通常不如小脑性共济失调症状明显，较少伴发眼球震颤,1额叶性共济失调：除失调外常伴有腱反射亢进，肌张力增高，病理反射阳性2顶叶性共济失调：对侧肢体失调，闭眼时症状明显，深感觉障碍多不重，或呈一过性；两侧旁中央小叶后部受损可出现双下肢感觉性共济失调及大小便障碍3. 颞叶性共济失调：较轻，可表现一过性平衡障碍,感觉性共济失调,深感觉障碍使患者不能辨别肢体的位置及运动方向，出现感觉性共济失调。表现为站立不稳，迈步的远近无法控制，落脚时不知深浅，踩棉花感。睁眼时有视觉辅助，症状较轻，黑暗中或闭目时症状加重。,前庭性共济失调,前庭损害时因失去身体空间定向能力，产生前庭性共济失调。表现为站立不稳，改变头位可使症状加重，行走时向患侧偏。伴有明显的眩晕，恶心，呕吐及眼球震颤。,感 觉 系 统,感觉分类,特殊感觉 视、听、嗅、味 浅感觉：痛、温、粗略触觉 一般感觉 深感觉：运动觉、位置觉、振动觉 复合觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉,感觉传导通路,痛温觉： 躯干四肢皮肤粘膜感受器经周围神经脊神经节（级神经元）同侧脊髓后角（级神经元）白质前联合交叉至对侧脊髓丘脑束丘脑腹后外侧核（级神经元）经内囊后肢中央后回中上部感觉中枢,感觉传导通路,触觉（精细触觉）： 皮肤感受器经周围神经脊神经节（级神经元） 薄、楔束延髓薄束核、楔束核（ 级神经元）内侧丘系交叉至对侧内侧丘系丘脑腹后外侧核（ 级神经元）经内囊中央后回感觉中枢,感觉传导通路,触觉（粗略触觉）： 皮肤感受器经周围神经脊神经节（级神经元） 同侧脊髓后角（级神经元）大部分经白质前联合交叉至对侧，小部分在同侧脊髓丘脑前束丘脑腹后外侧核（级神经元）经内囊后肢中央后回感觉中枢,感觉传导通路,深感觉： 肌肉、肌腱、关节深感觉感受器经周围神经脊神经节（级神经元） 薄、楔束延髓薄束核、楔束核（ 级神经元）内侧丘系交叉至对侧内侧丘系丘脑腹后外侧核（ 级神经元）经内囊中央后回感觉中枢,脊髓内感觉传导束的排列,脊髓丘脑束： 由外向内：下肢上肢薄、楔束 由外向内：上肢下肢,体表浅感觉的阶段性分布,T4乳头 T10 脐 T12-L1腹股沟 S3-5 肛周,节段性感觉支配,皮节： 每个脊髓节段负责一片皮肤的感觉支配，称为皮节。每个皮节由23个脊髓阶段重叠支配。,周围性感觉支配,神经根神经丛（颈丛、臂丛、 腰丛和骶丛）周围神经,损害表现及定位,A. 感觉障碍的分类抑制性症状：感觉减退或缺失 1. 完全性感觉缺失： 2. 分离性感觉缺失：刺激性症状： 1. 感觉过敏：轻刺激产生强烈感觉 2. 感觉倒错：触觉感受为痛觉,损害表现及定位,3. 感觉异常：无刺激时而产生感觉4. 感觉过度: 对外部刺激阈值增高且反应时间延长-周围神经或丘脑病变5. 疼痛： (1) 局部疼痛：部位局限 (2) 放射性痛：沿神经干 (3) 扩散性痛: (4) 牵涉性痛：内脏病变产生皮肤疼痛 (5) 灼样神经痛:,损害表现及定位,B. 感觉障碍的定位感觉障碍临床表现多样病变部位不同临床表现各异,后根型单侧节段性完全性感觉障碍后角型单侧节段性分离性感觉障碍前连合型双侧对称性节段性分离性 感觉障碍,感觉障碍的定位,1. 末梢型,2. 周围神经型,3. 节段型,感觉障碍定位,4.1 脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome) 病变平面以下对侧痛温觉丧失 同侧深感觉丧失 上运动神经元瘫痪(图2-24),4. 传导束型,4.2 脊髓横贯性损害 病变平面以下全部感觉障碍 截瘫或四肢瘫 尿便障碍 见于急性脊髓炎脊髓压迫症后期,感觉障碍的定位,同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失, 伴其它结构损害症状&体征 e.g, 小脑后下动脉闭塞 (Wallenberg综合征) 病变累及三叉神经脊束脊束核&对侧 已交叉的脊髓丘脑侧束,5. 交叉型,脑桥中脑丘脑&内囊等,大脑皮质感觉区分布较广局灶病变仅损及部分感觉,感觉障碍定位,6. 偏身型,7. 单肢型,小结,单神经支配区的感觉障碍：单神经病末梢型：多神经病节段型：神经根、脊髓分离性：脊髓后角或前联合传导束型：脊髓交叉型：桥脑、延髓偏身型：中脑、丘脑、内囊单肢型：大脑皮层,反 射,是最基本也是最简单的神经活动，它是机体对刺激的非自主反应。,概述,反射弧： 感受器传入神经元（感觉神经元）中间神经元传出神经元（脊髓前角细胞或脑干运动神经元）周围神经（运动纤维）效应器（肌肉，分泌腺等）每个反射弧都有其固定的脊髓阶段及周围神经，故临床上可通过反射的改变判定病变部位。,反射的分类： A 生理反射 1. 深反射 2. 浅反射 B 病理反射,深 反 射,是刺激肌腱，骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速收缩反应，亦称腱反射或肌肉牵张反射，反射弧是由感觉神经元和运动神经元直接组成的单突触反射弧。临床常用的有：肱二头肌腱反射（C5-6)、肱三头肌腱反射(C6-7)、桡骨膜反射(C5-8)、膝腱反射(L2-4)、跟腱反射(S1-2),深反射（deep reflex）,损伤表现及定位,深反射减弱、消失：反射弧任何部位的中断。见于下运动神经元受损。深反射增强：可出现阵挛、Hoffmann征。见于反射弧未中断而锥体束受损（上运动神经元受损）。,浅 反 射,是刺激皮肤，黏膜及角膜引起的肌肉快速收缩反应。反射弧比较复杂，除了脊髓节段性的反射弧外，还有冲动到达大脑皮质，然后随锥体束下降至脊髓前角细。因此中枢神经系统及周围神经系统病变均出现浅反射减弱或消失。临床常用的有：腹壁反射(T8-12)、提睾反射(L1-2)、肛门反射(S4-5),浅反射,腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射,浅反射消失：反射弧任何部位的中断。见于上、下运动神经元受损。,病 理 反 射,是锥体束受累的确切指征，常与腱反射亢进，浅反射消失同时存在。婴儿、昏迷、深睡等情况下可为阳性临床最重要的为Babinski征其他的有Chaddock征、Oppenheim征、Gondon征,例 题,1.右上下肢锥体束征，左上下肢痛温觉障碍，病变部位在哪？,解答,1.痛温觉通路进入脊髓后立即交叉至对侧，从脊髓至大脑无论什么水平的脊髓丘脑束的损害均可出现对侧痛温觉障碍。但锥体束下降到延髓后交叉到对侧，所以延髓以上部位的损害可出现对侧肢体麻痹。脊髓水平的损害则出现同侧肢体麻痹。因而延髓以上部位的病变出现的运动麻痹和痛温觉障碍在同侧（病变对侧）；脊髓水平的损害，运动麻痹和痛温觉障碍不在一侧。因本例出现上肢锥体束征，病变右中段（第5颈髓）以上的颈髓侧所。,例题,2.右上下肢锥体束征和痛温觉障碍，病变部位在哪？,解答,2.考虑为内囊处病变，原因是锥体束损害和痛温觉障碍在同侧。因而病变部位在延髓以上。延髓以上两条通路最近的部位，即内囊。可是因中脑以上全部感觉纤维再次合在一起上行，所以内囊损害不只出现痛温觉障碍。因而正解是如触觉，振动觉也出现障碍则病变在内囊。如不出现障碍，病变部位在哪？可考虑在桥脑和延髓部位，在同侧的桥脑和延髓部锥体束和脊髓丘脑束相距较远，所以诊断时只好考虑两处病变。可是脑干部两处病变神经症状也不应只有两个，一定伴有颅神经麻痹或小脑失调等症状。,3.右上下肢锥体束征，病变部位在哪？,解答,3从大脑至中段颈髓(C5)间不论何处损害均可出现锥体束损害所致的偏瘫，但在不伴有感觉障碍的情况下，应考虑病变部位在锥体束和感觉通路距离最远的部位。此两者在内囊和颈髓处最接近，而在脑干或内囊与中央前回间的额叶深部白质处距离最远。如不伴有其它神经症状而只是单纯偏瘫则考虑为腔隙梗