对我院影像造影剂使用不良反应的分1

对我院影像造影剂使用监测分析目的目的：分析 CT 及 MRI 造影剂不良反应出现的时间、诱发因素、一般表现,以探讨或促使造影剂的安全合理使用。方法方法： 对我院 2005 年 1 月至 2010 年 12 月共有 3300 例患者造影记录进行分析，其中 CT 总人数 2100 例，男 892 例，女 1 208 例，年龄 386 岁，平均年龄 42 岁，使用的非离子型碘造影剂为国产扬子江碘海醇 300 mgl/ml；MRI 总人数 1200 例,其中男性 659 例,女性 541 例;年龄 10个月90 岁,其中 10 个月3 岁 15 例，使用北陆公司生产的钆喷酸葡胺造影剂，所有患者均经肘静脉注入，其中 CT 造影注入前均先按常规静脉注入少量相关造影剂做碘过敏实验，然后分析不良反应。对不良反应按 Ansell 与 Shehads 分级方案分级1 轻度：症状轻微，部分为生理反应，不需要处理；中度：为一过性的，不危及生命，或偶而需要处理;重度：有生命威胁，必须立即处理，需住院治疗;死亡：未及时处理或治疗无效死亡。结果结果：不良反应人数 MRI 共 14例(约占 1.17%),其中严重过敏反应致死 1 例； 2 100 例患者使用非离子型碘造影剂，有 30 例患者出现不良反应，占 1.42%，其中重度 2 例(300 mgl/ml)，两种造影剂不良反应无限明显差异。结论结论：在实践工作中，即使碘过敏实验阴性者，也不能完全排除过敏反应发生,对于哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者都应该引起足够的重视,争取在最短时间内发现并及时处理不良反应,及时抢救严重过敏反应患者，因为 CT 检查已把有碘过敏反应者和小于 3 岁的患者没有纳入在内，所以，可以确定钆喷酸葡胺造影剂使用较非离子碘造影剂安全，做过敏试验是预防造影剂不良反应的有效措施。【关键词】 造影剂 不良反应 分析 重视钆喷酸葡胺(-)作为磁共振成像顺磁性对比剂于 1993年应用于临床，由于它取得了满意的对比增强效果，因此临床应用广泛。通常认为磁共振成像钆对比剂的不良反应率远小于碘对比剂,但国外也曾有严重不良反应甚至死亡病例报道2 ，3。国内文献近来对钆对比剂不良反应的报道一般认为钆对比剂是安全的4。但最近我院出现一例钆对比剂致死病例，结合既往一例严重过敏反应，我们对我院 2005 年 1 月到 2010 年 12 月行 CT 和 MRI 增强检查3300 例患者进行回顾后分析，来评价钆喷酸葡胺及非离子碘造影剂的安全性。 1材料与方法 我院使用的磁共振成像钆对比剂为钆喷酸葡胺注射液,剂量为0.10.2/；国产扬子江碘海醇 300 mg/ml，我科近年来已全部使用非离子型碘造影剂，所有病人在静脉注射对比剂过程中和以后,询问病人的感受,观察并记录不良反应的临床表现和处理情况。对比剂的不良反应分为轻度不良反应(皮肤潮红、皮疹等);中度过敏性反应(胸闷、呼吸急促等);重度过敏性反应(血压下降、呼吸抑制、心脏停搏、多器官衰竭等)。下面本组不良反应详细报道如下：表 1：不良反应例数总例数轻中重死亡CT(非离子碘造影剂)21001992MRI（钆喷酸葡胺）120010211表 2：年龄（岁）CT 例数30（2100）构成比MRI 例数14（1200）构成比10 岁以下620214.311-2026.7214.321-30413.31731-40413.31741-50413.3214.351-60310%214.360 岁以上723.4%428.6现我将我院使用钆喷酸葡胺死亡病例做一详细报道： 患者男,50 岁, 因“反复头痛 30 余年，加重伴发热 5 天”于 2005年 4 月 11 日入院。入院时患者神志清，言语正常，Bp136/90mmHg，T37.4，项强（+） ，kernig 征（+） ，枕大神经压痛（+） ，其他神经系统及内科检查未见阳性体征，未提供任何药物过敏史。头颅 CT 未见异常，诊断考虑颅内感染？枕大神经痛，予以相应治疗。入院时血常规，尿常规及肝肾功能正常。入院后 12日，18 日及 21 日三次腰穿检查，除第一次压力 250mmH2O 外，常规，生化检查正常，未查到结核菌及隐球菌。经过抗病毒、激素等治疗病情有所好转。入院后第 9 天晚病人出寒战，发热，体温达39.2，胸片未见异常，血中 WBC11.16109。4 月 21 日在我院CT.MRI 科行头部 MRI 及强化扫描，静脉推注造影剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)12ml，增强扫描过程中，患者感觉周身发热、出汗，但无感觉胸闷、心慌，恶心及呕吐、瘙痒等不适, 扫描结束后即推回病房；约 2 小时后患者诉喉咙痛，发热寒战，体温升高达 38.7，同时前胸、后背出现少量红色皮疹，眼结膜充血，血压110/80mmHg、脉搏 102 次/min，呼吸 24 次/min，考虑可能与过敏有关，予地塞米松 10 mg 加入液体静脉滴注，并予非那根 25mg 肌肉注射及头部冰敷、酒精擦浴等物理降温措施，但患者体温仍持续升高最高达 40.2 ，下午 4 时，前胸及后背出现片状红色斑丘疹，范围较前明显扩大，继续予抗过敏治疗及降温措施，患者体温有下降，喉痛有减轻，但红色皮疹未见消退，请皮肤科会诊考虑药疹，予 4 月 23 日开始给予甲强龙 0.5 静推三天并予炉甘石、非那根抗过敏治疗，患者体温恢复正常，但全身皮疹持续增多，遍布面部，前后胸，双上肢及下肢的大部，融合成片，并隆起，呈暗红色，压之褪色，瘙痒不明显；患者于 4 月 24 日出现结膜明显充血及黄染，急查肝功和凝血四项出现异常，肝功 ALT 242U/L，AST 106U/L，GGT272 U/L，TBIL 21.1umol/l,DBIL 6.9 umol/l,TBA45.2 umol/l,凝血四项：APTT 21.5 sec，FBG 1.91g/L, TT 30.8 sec，肾功、电解质正常，神志尚无改变,但患者于 26 日晨出现嗜睡，意识模糊，同时有口角抽搐，予急查头颅 CT 示左侧颞顶枕叶脑出血（约 50ML） ，予脱水降颅压保护胃黏膜等积极处理措施，患者病情仍持续加重，皮疹无消退，意识障碍加重，并于 4 月 28 日出现上消化道出血和肾功损害 BUN18.1mmol/L,Cr272.6mmol/L, Ur919u/L，同时出现血压下降，最低 85/50mmHg,心率增快达 170次/分，予补液纠正肾衰等积极处理病情曾一度好转， 但 29 日再次出现心动过速心率达 170 次/分，SPO2下降至 90以下，血压100/50mmHg，呼吸 40 次/分，测中心静脉压 12mmH2O，30 日再次复查肝功 ALT 1072U/L，TBIL 39.0umol/l,DBIL 15.1 umol/l,患者出现肝、肾、呼吸、循环等多脏器功能衰竭表现，预后差；于 5 月1 日出现血压及血氧进行性下降，行气管切开呼吸机维持呼吸，并予多巴胺维持血压等抢救措施后患者病情仍持续恶化，于 5 月 4 日宣告临床死亡。死亡时皮疹仍无明显消退。 2结果 注射钆对比剂增强扫描的 1200 例病人中,出现不良反应 14 例,发生率为 1.17%,14 例不良反应患者中,轻度不良反应 10 例, 2 例中度不良反应; 发现重度不良反应 1 例，死亡 1 例。2 100 例患者使用非离子型碘造影剂，有 30 例患者出现不良反应，占 1.42%，其中轻度不良反应 19 例,中度 9 例,重度 2 例(300 mgl/ml)。两种造影剂不良反应发生率无明显差异，两者不良反应发生率均属于安全用药准许范围内。钆剂不良反应平均出现时间在 45 分钟以上，非离子碘造影剂不良发生时间注入造影剂 15 分钟之内。空腹、哮喘、年龄偏大是两者共同诱发因素，皮疹及颈面部潮红是钆剂的一般表现，胸闷、呼吸困难是碘剂不良反应的一般表现。 3 讨论 国内外曾有多位作者对钆喷酸葡胺不良反应的发生率、表现及严重程度进行过研究。Neindorf2报道 13439 例钆喷酸葡胺注射病人中,出现不良反应率为 1.47%,其中过敏性反应占 0.45%。钆喷酸葡胺注射液的不良反应多为面部潮红、头痛、荨麻疹、恶心、支气管痉挛、心悸、头晕等，且多见于有哮喘、过敏史者4。本组死亡患者后来追问家属，诉曾有青霉素过敏史。第二军医大学长海医院放射科 1994 年 8 月开展 MRI 检查以来，作 MRI 检查 23 000 余例，其中 9 200 合并使用 Gd-DTPA 增强，发生副反应 5 例，其反应类型有全身及局部两种，主要以呼吸系统和皮肤过敏反应为主。调查发现发生副反应患者既往对多种药物(如磺胺类、青霉素等)存在过敏史，且由于疾病长期接受放疗或化疗，导致体质虚弱，检查时又因空腹、幽闭恐怖等因素诱发全身反应5。本组重度不良反应患者就是有化疗和空腹诱因，而中度不良反应患者为一年轻女性，平时血压低，身体虚弱，行 MRI 增强前等待时间很久又未进饮食所以诱发。 本组轻度不良反应 10 例病例中,以皮肤潮红、皮疹、头痛为主,其中 3 例在钆对比剂注射后的第二天出现皮疹症状,服用息斯敏等抗过敏药物后症状消失，两例头痛头昏患者经稍许休息后症状自然消失，未行特殊处理;中度不良反应 1 例,出现胸闷,呼吸急促，血压下降症状,经对症处理和休息后恢复。文献上至少有 8 例严重不良反应致死的报道,致死原因仅 1 例被证实与钆对比剂注射有关2,其余 7 例和钆对比剂注射无直接的关系6。本组发现与钆对比剂注射有关的重度过敏性反应和死亡病例各一例。 本例死亡患者出现过敏皮疹前无应用其他易致敏药物，静推 Gd-DTPA 后 12 小时即出现症状,故可确认为 Gd-DTPA 引起的非速发型过敏反应。但该患者过敏反应严重，导致脑出血，肝肾功能衰竭和心肺功能障碍并导致死亡，与国内外报道过敏病例相比具有如下特点：国内报道几例严重 Gd-DTPA 过敏病例，一般推药后立即出现周身不适,瘙痒,患者会自述胸闷、心慌、周身发热、汗出，皮疹一般出现较快5,6,7；而该患者用药过程中并没有出现胸闷、心慌、瘙痒等不适，皮疹出现较晚；国内报道几例急性过敏的抢救，应用抗过敏药物十几分钟后症状即开始缓解,几十分钟后一般症状和全身皮疹完全消失5,6,7，而此患者虽及时应用，但病情仍进行性加重，死亡时皮疹消退仍不明显。国内外未有报道钆喷酸葡胺引起脑出血病例，该患者入院时 CT 和 MRI 结果皆正常，应用钆喷酸葡胺后出现脑出血，患者出血前检查肝功及凝血四项皆有正常，因此脑出血原因考虑为钆喷酸葡胺过敏后脑血管炎引起； 国内外关于钆喷酸葡胺过敏致死报道罕见，国内尚未有钆喷酸葡胺致死报道，国外文献上有 8 例严重不良反应致死的报道,且致死原因仅 1 例被证实与钆对比剂注射有关3,其余 7 例和钆对比剂注射无直接的关系3。本例报道为国内首例钆过敏致死报道，本例患者致死原因可以确认与钆喷酸葡胺关系密切，虽经积极抢救，但终因多器官功能衰竭而死亡。 本报告结论:由于钆对比剂不良反应发生率低,因而目前和国内各个医院一样，检查前不需要象 CT 强化用药那样需按国家规定做碘过敏试验，但由于钆剂不良反应出现时间较晚，目前国内外毕竟有大量严重不良反应的报道，而且本组致死 1 例，出于对患者生命的重视和对医生自身的保护，我们建议在以后的工作中,用药前应详细询问患者有无过敏史,即使无过敏史,用药过程中也要严密观察,对于体质虚弱、空腹、疲劳、恐惧的患者更应注意，应该准备好必要的抢救措施，一旦出现不良反应要立即停药并给予相应处理，同时用药前应给病人说明可能发生的不良反应,征得病人及家属的同意后才能使用【参考文献】1王兆熊. 含碘造影剂不良反应与对策. 临床放射学杂志,1994,13：15-16. 2Neidorf HD, Haustein J, Comelius I, et al. Safety of gadolinium DTPA: extended clinical experienceJ. Magn Reson Med,1991,22(2):222 228. 3Jordan RM,Mintz RD.Fatal reaction to gadopentetatedime glumine J .ALR,1995,164(3):743 744.4Goldstein HA, Kashanian J, Blumetti RF, et al.Safety a