胃食管反流病李伟

胃食管反流病,(gastricesophagitis reflux diseas ） （GERD) 济南市第三人民医院 消化内科 李伟 ,胃食管反流病（GERD）： 过多的胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。,一、定义,胃,食管,管内病,反流,管外病,反流性疾病-反向流动-违背人体正常的排泄途径,胆汁反流性胃炎胃食管反流病咽喉反流病气道反流病输尿管膀胱反流经血反流,胃食管反流病-GERD,包括： 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE） 和内镜阴性的胃食管反流病（nonerosive reflux disease, NERD) NERD：无食管粘膜的糜烂、溃疡,胃食管反流病,反流性食管炎-RE(胃镜有明显炎症),内镜阴性的胃食管反流病-NERD（胃镜无明显炎症）,胃食管反流病-自然史,食管腺癌,反流性食管炎-(胃镜有明显炎症),内镜阴性的胃食管反流病-NERD（胃镜无明显炎症）(易发生食管外疾病),胃、十二指肠液反流（盐酸、胃蛋白酶、胆汁）,Barrett 食管,呕吐,下食管括约肌关闭不全,出血,鳞癌,狭窄,穿孔,食管外疾病的症状,PPI疗效差,PPI疗效好,是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶)，甚至十二指肠液(胆汁和胰液) 反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。,反流性食道炎（RE）-肉眼看得见的炎症：,胃液、胆汁、胰液对胃、食管黏膜的损害,胆汁有刺激胃酸分泌的作用。胆盐与胃酸结合可增强酸性水解酶(溶酶体酶)的活力，破坏溶酶体膜，溶解脂蛋白而破坏胃粘膜、食管粘膜的屏障碍作用。H离子逆向弥散增加，进入粘膜和粘膜下层，可刺激肥大细胞而释放组胺，后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最终导致胃粘膜炎症、糜烂、出血。也可累及食管粘膜。,胃液、胆汁、胰液对胃、食管黏膜的损害,胆汁与胰液混合后，胆汁中的卵磷脂与胰液中的磷酸酯酶A起作用而转化为溶血卵磷脂。溶血卵磷脂返流入胃，可损伤粘膜上皮的磷脂，造成胃粘膜屏障的损害。返流入食管可损伤食管粘膜。人体含的胆汁酸大多是结合胆汁酸，少部分是（非结合的）游离的胆汁酸，游离胆汁酸可抑制胆碱酯酶，引起心动过缓、出汗。游离胆汁酸可与钙离子结合引起出血，可以引起溶血。对胃粘膜、肾小管上皮、胆管上皮、胆囊壁有损伤。,NERD肉眼看不见的炎症,部分胃食管反流病患者内镜下无食管炎的表现，这类胃食管反流病称内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病（ NERD）。,（1） 发病率随年龄增加而增加： （2） 中国人群GERD发病较西方人轻，NERD多见： 中国人食肉少，胃排空快。 外国人食肉多，胃排空慢。 外国人饮酒多。国外酒吧多。,二、发病,4060岁为高发年龄，随年龄增加发病率增加。随着年龄增加，黏膜抵抗力下降。括约肌张力下降。 年龄增加肝功能减退影响糖、蛋白质、脂肪酸的代谢括约肌张力下降。 黄帝内经七八肝气衰，筋不能动 男女发病无差异。,二、发病,三、病因和发病机制：,胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。主要发病机制： 抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。, 食管抗反流防御机制减弱 抗反流防御机制包括：抗反流屏障、食管对反流物的清除和粘膜对反流攻击作用的抵抗力。,病因和发病机制：（一）抗反流,病因和发病机制：（一）抗反流,（1）抗反流屏障： 记忆要点：2食2膈 主要包括：食管下括约肌（LES），食管和胃之间的夹角（His角）膈肌脚，膈食管韧带，等。 上述结构和功能上的缺陷可造成胃食管反流。,病因和发病机制（一）抗反流,病因和发病机制：（一）抗反流：膈食管韧带,正常人在吸气时、腹压高时膈肌脚收缩,正常人胃内压力比食管高5-10mmHg，（在吸气高，呼气时低），食管下括约肌关闭不全时，可导致胃内容物反流入食管,病因和发病机制：（一）抗反流,LES(lower esophageal sphincter)在抗反流作用上最为重要，位于贲门口约3-4cm的下端食管，形成生理性的高压带,正常人静息时LES 压为1030mmHg,防止胃食管反流。 uES(upper esophageal sphincter)在咽及食管上段交界处，因神经、肌肉病变导致功能障碍可产生食管外刺激症状：咳嗽、哮喘、咽喉炎、口腔溃疡、鼻窦炎、肺炎。,病因和发病机制：（一）抗反流,下列因素可影响（降低）LES压： 贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等），食物（高脂肪、巧克力等），药物（钙离子拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）以及胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。,病因和发病机制网络图,食物,平卧位,药物,妊娠、胖、便秘、弯腰、打喷嚏、排尿困难、紧身衣服、深吸气,腹内压增加,手术,LES松弛,巧克力、酒、醋,脂肪餐,降压药,镇静药,抗心绞痛药物,激素,抗胆碱能药物,胃内压增加,胃扩张,消化不良,呕吐,插胃管,吸烟,病因和发病机制：（一）抗反流增加食管下括约肌静息压（LESP）的因素,胃肠激素：胃泌素、胃动素、P物质等神经因素：肾上腺素能兴奋剂（去甲肾上腺素）、肾上腺素能拮抗剂、胆碱能兴奋剂（进食时LESP降低，静止时LESP增加）食物：蛋白餐其他：组胺、抗酸剂、促动力药、PGF2、咖啡、增加腹压(引起膈肌角收缩),病因和发病机制（一）抗反流 降低LESP的因素,胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素（CCK）、胰高糖素、泛抑素、 肠泌素（GIP）、血管活性肠肽（VIP）、孕酮 神经因素：肾上腺素能兴奋剂、 肾上腺素能拮抗剂、抗胆碱能药物食物：饮酒、喝浓茶、脂肪、巧克力、胡椒其他：抽烟、胃酸增加、怀孕、度冷丁、吗啡、巴 比妥盐、安定、钙通道阻断剂,病因和发病机制：（一）抗反流一过性下食管括约肌松弛,一过性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间。 正常人吞咽时下食管括约肌松弛，静息时下食管括约肌收缩。,病因发病机制（一）抗反流 His角学说,食管与胃底间夹角称 His 角。在正常成人，该角为锐角。胃内压增高时， His 角 变锐贴向食管壁，阻止 胃内容物返向食管，而 届时食团依然能进入胃 囊。,His角,病因和发病机制（一）抗反流 双括约肌学说,在食管下端，相当于食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形成一括约肌，以加固之，此即新近提出的双括约肌学说。,(2) 反流物的清除功能： 1.食物重力作用。 2.食管运动（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩）。 3.唾液中和。,病因和发病机制：（一）抗反流,唾液分泌的临床意义,辅助发音,唾液分泌,杀菌,唾液淀粉酶,清洁口腔,润滑,辅助吞咽,排毒,营养牙齿胃肠粘膜,清洁食管,释放溶菌酶,释放表皮生长因子,消化碳水化合物,传播疾病,预防 牙周病,预防食管炎,自发性蠕动：吞咽动作诱发。 继发性蠕动：反流物反流入食管引起食管扩张 并刺激食管引起继发性蠕动。 食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管反流病 食管裂孔疝使食管对酸的清除降低，引起胃食管反流病。,病因和发病机制：（一）抗反流,病因和发病机制：（一）抗反流,（3）食管粘膜组织抵抗力。（胃食管反流病中仅有48%79%的患者发生食管炎症。） 食管粘膜屏障：食管上皮表面粘液、不动水层和表面、复层鳞状上皮、粘膜下血液供应等结构。 长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降。 食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。,（二）反流物对食管粘膜攻击作用： 主要攻击因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、胆汁（非结合胆盐）和胰液（胰酶）。 胃酸、胃蛋白酶对食道粘膜的损害最强，胃酸使粘膜上皮的蛋白质变性，同时胃酸激活胃蛋白酶，消化上皮细胞的蛋白质。,病因和发病机制：（二）反流物攻击,在胃液的PH为酸性时，氢离子是主要的攻击因子，胰酶在酸性环境下不能活化。 在胃液的PH为碱性时，(如胃大部切除、小肠食管吻合术)胆盐、胰酶是主要的攻击因子，胃蛋白酶在碱性环境下不能活化，胰酶在碱性环境下被活化。,病因和发病机制：（二）反流物攻击,病因和发病机制：（三）胃排空功能减弱,(三) 胃排空功能减弱。 餐后较长时间的近端胃扩张，诱发LES松弛，还可以使LES腹段变短，降低LES压。导致食管炎。 食管炎使食管缩短、纤维化，致食管裂孔功能障碍。食管裂孔扩大，形成食管裂孔疝，使膈肌脚功能障碍，加重食管炎，产生恶性循环。,四、病理,有反流性食管炎（病变主要位于食管下段，范围约10cm左右 ）的胃食管反流病患者，内镜下表现： 水肿、潮红、表面有渗出物、食管粘膜脆性增加、血管紊乱、糜烂、溃疡、齿状线模糊、瘢痕狭窄。,四、病理,病理组织学改变 1.复层鳞状上皮细胞层增生；细胞间隙增宽 2.粘膜血管增生 3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润； 4.糜烂和溃疡； 5.胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。,Barrett食管：指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。 组织学：特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。 内镜下:正常食管粘膜颜色（均匀粉红带灰白）出现胃粘膜的颜色（橘红色），形状为环形、舌形、岛形。,四、病理,Barrett食管发生溃疡称为Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，发生率高于正常人3050倍。,四、病理,胃食管反流病的临床最常见表现：烧心、反流（烧饭）,五、临床表现：,烧心：胸骨后、剑突下烧灼感。 反流：胃内容物在无恶心、不用力的情况下反入口腔、咽部。 烧心、反流常在饭后1小时出现、在腹压高时出现部分病人烧心、反流在夜间入睡时出现,五、临床表现：,记忆要诀：烟筒：咽东西困难+胸痛,五、临床表现：,五、临床表现,（一）反流症状：反酸、反食、嗳气等，餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时出现。 反酸、烧心是胃食管反流病最常见的症状。,（二）反流物刺激食管引起的症状： 烧心、胸痛、吞咽困难等。 烧心指胸骨后或剑突下烧灼感和不适，常从胸骨下段向上伸延，在餐后1小时出现，特别进食辛辣食物后、饱食后、躯体前屈、卧位或用力屏气腹压增高时加重。,五、临床表现,五、临床表现,胸痛：反流物刺激食管痉挛导致，发生在胸骨后或剑突下。严重者出现剧烈刺痛，类似心绞痛。,五、临床表现,吞咽困难：食管痉挛或功能紊导致，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。 少数可由于食管狭窄引起，症状呈持续性进行性加重。 有严重食管炎或并发食管溃疡者，出现吞咽疼痛。,五、临床表现,（三）食管以外症状：咽喉炎、声嘶、咳嗽、哮喘等。 部分患者以咳嗽或哮喘首发或为主要表现，哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。现 吸入性肺炎，甚至出 现肺间质纤维化。反 流物刺激咽喉部可引 起咽喉炎、声嘶。,五、临床表现,（四）其它 一部分患者可出现咽部不适，异物感、棉团感、或堵塞感，但无真正吞咽困难，称癔球症，可能与反酸引起食管上段扩约肌压力增高有关。,（五）并发症 1 食管狭窄：常见于食管远端。 炎症反复发作致使纤维组织增生，导致瘢痕狭窄，是严重食管炎的表现。临床表现：下咽障碍、进餐费劲、进餐时间增长、食物嵌顿以及恶心、呕吐等，严重者体重下降。,五、临床表现,2 出血与穿孔： 食管黏膜炎症、糜烂、溃疡可导致上消化道出血，患者呕血和/或黑便以及不同程度缺铁性贫血。 一般少量出血，当食道溃疡时可有大出血，偶可有食道穿孔 。,五、临床表现（并发症）,组织学： 表现为特殊性柱状上皮（贲门型上皮或胃底型上皮） 。 内 镜： 粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色，分布可呈环形、舌形或岛状。,五、临床表现（并发症）,3 Barrett食管： 指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现特殊的柱状上皮替代鳞状上皮。,五、临床表现（并发症）,（一） X线造影 对诊断反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃镜检查者适用，目的为排除食管癌等其他食管疾病 。 食道裂孔疝、短食管、粘膜皱襞增粗、狭窄、溃疡、糜烂、蠕动减弱、钡剂排空减慢、头低位胃内钡剂向食管反流。,六、实验室和其他检查（一）X线造影,六、实验室和其他检查(二)24小时食管PH监测,将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正 常情况下该处酸度为pH6左右，如降至 pH4或以下则认为有返流应用携带式微电脑，记录受试者整个24 小时的动态pH变化，了解站位和卧位时 的变化、总的返流时间所占百分比、返 流次数、返流大于五分钟的次数、最长 返流时间等，此方法比较符合生理情况,六、实验室和其他检查(二)24小时食管PH监测,生理性反流：24小时反流50次，食管内pH 4.0的总时间1小时。 病理性反流：24小时反流50次，食管内pH4.0的总时间1小时。,七、实验室和其他检查（三）内镜诊断,反流性食管炎的洛杉矶分级法：正常：食管粘膜没有破损。A级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径 小于 5mm;B级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于 5mm ，但没有融合性病变；C级：粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径；D级：粘膜破损融合，至少达到75%的食管周径。,食管测压：用长125cm的聚乙烯三腔管充水管测LES压力.正常人LES压力1.33.9kPa(1030mmHg),若LES压力0.78kPa(6mmHg)提示本病存在。,七、实验室和其他检查（四）食管测压,食管压力测定,可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上段扩约肌压力、食管运动的协调性等,八、诊断与鉴别,诊断主要依据有三方面：症状：凡有与体位改变有关的灼样胸骨后痛或偶有首发原因不明的夜间发作性呛咳喘息甚至窒息者，应疑为 RE；内镜及组织学：证实有食管炎存在；通过测定LES压力、pH，滴酸试验及X线等检查证实有LES功能不全（酸反流及LES压力下降）。,八、鉴别诊断,1胸痛：除外心源性胸痛2霉菌性食管炎：好发部位食 管中段；霉菌涂片+3药物性食管炎：服药史，部位以近段食管多见，常表现为孤立性溃疡,4消化性溃疡：5胆系疾病：6其他食管动力性疾病：弥漫性食管痉挛、贲门失弛缓症,八、诊断与鉴别,治疗目的：减轻或消除症状； 预防并发症； 预防复发。,九、治疗,1 生活指导：穿宽松衣服，肥胖者减肥，避免搬抬重物，睡眠时抬高床头1020厘米。2 饮食指导：减少每餐食量，睡前2小时不进食，控制脂肪、酒巧克力、薄荷及含咖啡因的食物。3 忌酒、忌烟：烟酒可降低LES压力，延缓食管清除酸反流物所需时间。,九、治疗,4 尽量避免应用使LES压力下降的药物： 如胰岛素、缩胆囊素、胰高血糖素、生长抑素、前列腺素制剂、异丙肾上腺素、肾上腺素能阻滞剂（酚妥拉明）、钙通道拮抗剂、抗胆碱能制剂（阿托品）、孕酮及雌激素等。,九、治疗