住院森田疗法在治疗强迫症中的改进及疗效.doc

浅谈关键词：强迫症；心理治疗；森田疗法 【摘要】目的：探讨适合我国强迫症患者的有效心理疗法，方法：在应用日本森田疗法基础上，结合临床实践，对治疗强迫症过程中的治疗原则、实施过程等进行了改进。对80例强迫症患者进行了治疗，同时采用scl-90，sds，sas和epq在治疗前后进行评定。结果：平均疗程64.319.7天，痊愈32例，显著好转28例，好转12例，无效8例，显著好转率75%；量表测查结果表明，患者治疗后心理健康水平明显提高，一些人格特征得到改善。患者有无强迫行为对疗效无明显影响。结论：改进后的住院森田疗法是治疗强迫症的有效心理疗法。 themodificationofmoritatherapyinthetreatmentofobsessive-compulsive disorderanditsefficacy 【abstract】objective:todetermineaneffectivepsychotherapyforpatientswithobsessive-compulsivedisorder(ocd)inchina.methods:theprinciplesandproceduresofjapanesemoritatherapyweremodifiedbasedontheclinicalpractice.atotalof80treatment-resistantinpatientswithocdweretreatedwiththemodifiedmoritatherapy.scl-90,sds,sasandeysenckpersonalityquestionnairewereassessedbeforeandafterthetreatment.results:themeanperiodoftreatmentwas64.319.7days.therewere32subjectscured,28improvedobviously,12improvedand8unchanged.asignificantimprovementwasnotedinthetreatmentofobsessiveandcompulsivesymptomsandsomefeaturesofpersonality.whetherthepatientspresentedcompulsivebehaviorshadnosignificantinfluenceontheefficacy.conclusion:themodifiedmoritatherapymaybeaneffectivemethodinthetreatmentofpatientswithocdinchina. 【keywords】obsessive-compulsivedisorderpsychotherapymoritatherapy 在国内，森田疗法治疗神经症取得较好疗效1，但对于强迫症，此疗法被认为主要治疗强迫观念而不适应于强迫动作2。我们在应用森田疗法治疗强迫症中尝试着进行了改进。 资料和方法 对象符合国际疾病分类第十版(icd-10)强迫症诊断标准的住院患者。男54例，女26例。年龄16-64岁，平均29.18.9岁。受教育时间4-19年，平均13.53.1年。病程1-21年，其中5年以内46例，6至10年以内20例，10年以上14例。具有单一强迫症状的19例，有两种强迫症状的22例，合并三种以上强迫症状的39例。入院时，69例(86%)接受过系统的药物和心理治疗，25例(31%)住院一次以上；其中62例(78%)服用过氯丙咪嗪，剂量50-300mg/日，平均18664mg/日。58例(73%)丧失工作和生活能力，病休或辍学。 治疗方法具体方法见前文3、4。针对强迫症，我们结合临床经验总结出相应的治疗方法。患者停服一切药物7天后进行治疗。 第一期治疗指导原则：1、引导患者充分暴露强迫观念，主动联想、想像引起焦虑、不安、紧张的思维和情景，任思维自由流动。2、指出患者认识上的错误。3、要求患者应任强迫观念出现的同时要尽力克制强迫行为。 实施过程：初期(1-4天)简单地在日记中指导患者坚持卧床，树立治疗信心，对强迫行为严重、不能坚持卧床的患者，可采取强制措施；中期(5-10天)分别对不同临床表现的患者提出相应的要求，逐步把治疗思想灌输给患者；引导患者反省自身性格缺陷以及与症状的关系。后期(11天-结束)鼓励患者坚持到底；同时尝试克制强迫行为和强迫联想、回忆、想象等。卧床期限12-14天。 第二期治疗指导原则：1.不要摆脱强迫观念，而是带着强迫观念坚持工作；同时主动克制强迫行为，以有益的活动替代强迫行为。2、引导患者把注意力投射到各种活动中，不要过分关注强迫思维；指导患者体验工作后愉快的情绪和自信，培养积极、勤奋的生活态度。 实施过程：前期(1-3天)主动去发现各种细小的工作并动手去做好。中后期(4天-结束)不间断地从事各项工作，不允许随便休息，禁止讲话、看书报、杂志等。每日在集体治疗会上向患者强调积极行动的重要性，对积极、主动的行为进行表扬，对消极、退缩的行为进行批评，强化其治疗思想。治疗期限7-10日。 第三期治疗指导原则：1.继续强调任强迫观念出现，克制强迫行为；同时，克制因强迫观念引发的强迫联想、回忆、想象等，指导语是“对强迫观念应不理、不怕、不对抗、不逃避，坚持行动”。2、分析患者担心、不安、恐惧的实质，指出患者采取强迫行为、联想、想象等的错误。3、增强患者的意志力、忍耐力和克制力，要求患者真正做到”超越疲劳，超越自我”。4、引导患者以“顺应自然”态度去看待事物，培养乐观、豁达、开朗的性格，改善犹豫、过分细致和追求完美的不良性格。 实施过程：前期(1-7天)指导患者不断增加劳动量和运动量，同时坚持二期的轻体力劳动和各项要求，不要测试症状的变化。中期(8-21天)继续增加活动量，并参加一些集体活动；引导患者在治疗会上分析强迫症状产生的原因以及强迫思维、强迫行为等之间的关系，谈论自己的治疗体会，与其它病人相互交流；医生举出已治愈病人的例子，树立治疗信心。后期主要让患者主动去改善性格中的缺陷，并阅读有关森田理论的书籍。治疗期限2-4周。 第四期治疗指导原则：1.保持积极、勤奋、建设性的生活态度。2.运用“顺应自然”原则对待自身残余的强迫观念症状。3、树立自信心，为出院后恢复正常的社会生活打下基础。 实施过程：继续从事轻体力劳动，也可看书报、外出购物、游玩等。此期在医院为1周，也可让患者出院后门诊或书信定期随访。 临床疗效：由不参与治疗的两名主任医师单盲评定，采用常规的四级标准。 量表评定：1、疾病症状程度评定量表(scl-90)；2、抑郁自评量表(sds)；3、焦虑自评量表(sas)；3.艾森克个性问卷(epq)。采用sas统计软件。 结果 一、临床疗效：6例脱落，男4例，女2例。第一、二期分别脱落4例和2例，纳入无效组。平均疗程64.319.7天。强迫观念与强迫观念伴随强迫行为组疗效无显著差异(x2=0.12，p0.05)(详见表1)。 表1临床疗效评定(n=80) 强迫观念为主强迫观念及行为强迫行为为主总计百分比% 男女男女男女男女男女 (n=20)(n=11)(n=28)(n=13)(n=6)(n=2)(n=54)(n=26)(n=54)(n=26) 治愈831244124844.430.8 显著好转859411181033.338.5 好转4242008414.815.4 无效013310447.415.4 二、量表测查结果：scl-90、sas、sds总分由治疗前227.365.5，42.110.3，47.69.4降低为135.934.3，27.96.2，30.67.8，差异显著(均p0.01)。以scl-90强迫因子减分率与入院时抑郁因子以及sds总分进行相关分析，r=0.36,r=0.98，均p0.05，提示疗效与是否伴有抑郁症状无关。治疗后epq量表e因子由治疗前47.48.6增加至55.611.5(p0.01)，n因子由59.113.7降低为48.914.7(p0.01)，p、l因子无显著变化；另外治疗前59.4%的患者为内向型，62.6%为情绪不稳定型，治疗后降为23.2%和26.5%(p0.01)。 讨论 本文患者入院时症状大都较严重，经系统药物或/和心理治疗疗效不佳。应用改进的森田疗法治疗后，临床显著好转率为75%，治疗前后scl-90、sds、sas结果表明患者痛苦程度降低，提示对强迫、情绪症状等均有明显作用，说明此疗法是治疗强迫症的有效心理疗法。进一步分析，患者是否存在强迫行为对疗效影响不大，而在日本却认为强迫行为一般不伴有自我排斥的精神冲突，治疗意向薄弱5，因此认为森田疗法不适合治疗强迫行为3；为何出现如此大的差异?是文化差异所致，还是与我们对森田疗法的改进有关，尚需进一步研究。 原森田疗法治疗核心是“顺应自然”，可解释为接受症状，发挥原有的生活欲望，该做什么就做什么，归纳为“忍受痛苦，为所当为”3。它强调治疗过程中患者的“自发性萌动”，“悟”到对症状采取”顺应自然”的道理时便可放弃症状。我们体会这种治疗原则对文化程度较高、理解力较强、生活阅历较丰富的强迫观念症患者疗效较好，但对文化水平低、理解力差、社会经验较少、尤其是强迫行为明显的患者难以取得较好疗效；许多患者即使明白了“顺应自然”的道理，但对强迫行为无能为力。我们根据临床实践进行了改进，总结出24字治疗方针，即“忍受痛苦，为所当为；忍受痛苦，有所不为；寻找痛苦，为所怕为”。简要解释为：患者对强迫观念采取任其出现、任其存在的态度，忍受痛苦，该做什么就做什么，而且要主动、积极行动，越是出现强迫观念越要进行有意义的活动。对于强迫行为，应“忍受痛苦，有所不为”，即任强迫观念出现，坚决克制强迫行为，克制因强迫观念而伴随的联想、回忆等；同时还要求患者“寻找痛苦，为所怕为”，即在从事有意义活动的同时，应主动接触引起强迫观念、恐惧、焦虑的对象，这在初步掌握“顺应自然”道理，消除部分强迫症状后尤其重要，是达到治愈目标的必要条件。 我们体会到“顺应自然”实质应是对客观事物采取任其存在、任其发展的态度；人的思维和情绪变化往往不受主观意志力的支配和控制，而通过主观努力及意志力能够控制行为活动，因此对思维和情绪只能采取“顺应自然”态度，让它们像流水一样自然流动，如果想通过主观努力去转移、减轻或消除它们，就会阻塞其自然变化，导致内心冲突而产生症状；强迫行为主要是为了缓解伴随强迫观念出现的焦虑、不安而采取的消极防御措施，强迫行为虽可暂时减轻焦虑、不安等，但孕育着更大危机，因为这样使注意力更加固定在强迫观念上，形成恶性循环，从而使症状逐步加重，导致病人无力自拔。因此治疗强迫症，就要打破这个恶性循环，要求患者面临强迫观念的困扰时积极从事积极、有益的活动，以取代强迫行为，这样就可以战胜强迫行为，减轻焦虑、不安，代之以愉快、稳定的情绪；成功一次就减少一份对强迫观念的恐惧，树立了自信心，也找到对付强迫观念的武器。若持之以恒，强迫观念逐渐淡化以至消除，而且即使以后再出现强迫观念时，也不过于紧张焦虑了。 强迫症状大都是在患者不良的性格基础上，在一些诱因作用下产生的，因此，要治愈强迫症，必须尽可能地改善这些不良个性。为了增强患者的心理素质，我们延长卧床期，在第二期隔断患者与外界的交流，在第三期中让患者进行超体力的活动，并要求患者主动接触以前逃避的对象，从而提高了忍耐力、克制力和意志力，为更好地克制强迫行为打