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12 12 2020 操作失误导致反应波动操作失误导致反应波动 事故事故 事故经过 2003 年 12 月 20 日 13 58 左右 控制室人员发现乙烯脱炔 氢气流量低报 检查发现反应压力 p 工 ca 4001 94 和乙烯进料 f 工 ca 4001 一的 sp 值都为 反应压力和乙烯进料急剧下降 操作人员认为是仪表故障 立即通知仪表人员进行检查 13 59 45 班长立即将 hs 4001 57 打到解除 并及时通知调度 14 o1 30 班长将 hs 4001 57 打到 auto 位 班长命令聚合 外操到现场准备将反吹切高压氮气 并通知仪表人员进行检查 14 00 18 聚合主操将 f 工 ca 4001 1 操作模式由串级模式 bcas 改为手动 man 模式 14 o1 13 将 fica 4001 1 op 值从 50 改为 55 14 01 43 fica 4001 1 调节阀开度 op 值从 55 改为 58 14 01 55 fica 4001 1 操作模式从手动模式 man 改为自动模 式 auto 14 04 06 fica 4001 1 设定值 sp 值从 17 009t h 改为 16 sot ho14 06 09 f 工以 4001 1 操作模式从自动模式 auto 改为 串级模式 bcas 14 07 09 prca 4001 94 设定值 sp 从 2285kpa 改为 2290kpao 在此期间 反应压力 4001p94 降至 2190kpa 反应进料 4001f1 降至 8 9t h 直至 14 07 通过调整都恢复正常 前后历时 9 分 钟 反应系统恢复正常 仪表人员经检查没有发现问题 事故类别 生产事故 事故原因 事后技术人员通过查看 dcs 操作更改记录发现 13 58 28 prca 4001 94 设定值 sp 值从 2320kpa 改为 150kpa 原因为误输入 当 prca 4001 94 设定值 sp 值从 2320kpa 改为 150kpa 后 因为投用串级控制 这直接导致乙烯进料 f 工 ca 4001 1 的 sp 值为 0 乙烯进料量急剧下降 反应压力也相 应急剧下降 整改措施 1 加强操作人员的培训 提高操作人员的监盘力度和操作
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