肺部感染性疾病概述.ppt

病例 患者王某 男 39岁 主因咳嗽伴发热7天 加重1天入院 入院时主症 发热 体温最高达40 7 咳嗽 无咳痰 偶有胸闷 胸痛 周身乏力 纳差 寐可 二便调 舌质红 苔黄腻 脉象浮滑 查体 神志清楚 精神可 咽后壁充血水肿 有溃疡脓点 听诊右肺呼吸音低 左肺呼吸音清 右肺底可闻及湿罗音 辅助检查 血常规 WBC17 95 10 9 L NEUT87 4 LYMPH8 0 EO0 1 由门诊以肺炎收入院 入院后予以积极抗炎止咳等治疗 嘱其查肺CT 结果回报 考虑两肺多发炎症 右肺中叶大叶性肺炎 建议抗炎复查 右侧少量胸腔积液 第三章肺部感染性疾病 第二篇呼吸系统疾病 掌握肺炎的概念 分类和诊断程序 治疗原则掌握肺炎链球菌肺炎的病理特征 诊断和治疗了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断 讲授目的和要求 第一节肺炎概述 概念流行病学病因 发病机制 病理分类临床表现诊断与鉴别诊断治疗预防 肺炎 pneumonia 是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏及药物所致 肺炎概念 流行病学 发病率社区获得性肺炎12 1000人口医院获得性肺炎5 10 1000住院患者病死率门诊患者 1 5 住院患者平均12 入住ICU者40 社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病和免疫功能低下有关 如慢性阻塞性肺病 心力衰竭 肿瘤 糖尿病 尿毒症 神经疾病 药瘾 嗜酒 艾滋病 久病体衰 大型手术 应用免疫抑制剂和器官移植等 近年发病率 病死率高的原因1 近年发病率 病死率高的原因2 病原体变迁 新病原体出现 医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关 病因 发病机制和病理 正常呼吸道免疫防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌 是否发生肺炎决定于两个因素 病原体和宿主因素 病原体数量多 毒力强和 或 宿主呼吸道局部和全身免疫防疫系统损害 即可发生肺炎 病原体引起肺炎的途径 空气吸入血行播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸误吸胃肠道的定植菌 胃食管反流 通过人工气道吸入环境中的致病菌 分类 一 解剖分类 1 大叶性肺炎 lobarpneumonia 即肺泡性肺炎 炎症经肺泡 肺泡间孔 Cohn孔 肺泡 肺段 肺叶以肺泡腔病变为主 表现为肺实质炎症 并不累及支气管 常见致病菌为肺炎链球菌X线胸片显示肺叶或肺段的实变影 大叶性肺炎大体病理标本 右中叶肺炎正侧位片 右中叶肺炎CT片肺窗 右中叶肺炎CT片纵隔窗 2 小叶性肺炎 lobularpneumonia 即支气管肺炎 bronchopneumonia 炎症经支气管 细支气管 终末细支气管 肺泡多继发于其他疾病 支气管炎 支气管扩张 上感 长期卧床危重患者 常见病原体 肺炎链球菌 葡萄球菌 病毒 肺炎支原体 军团菌 X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 边缘密度浅而模糊 无实变征象 肺下叶常受累 支气管肺炎大体病理标本 3 间质性肺炎 interstitialpneumonia 以肺间质为主的炎症 累及支气管壁和支气管周围 有肺泡壁增生及间质水肿 呼吸道症状轻 病变广泛则呼吸困难明显 多由细菌 支原体 衣原体 病毒 肺孢子菌引起X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则阴影 可呈磨玻璃状 网格状 其间可有小片肺不张阴影 间质性肺炎病理切片 间质性肺炎X片 间质性肺炎CT片肺窗 二 病因分类 1 细菌性肺炎2 非典型病原体所致肺炎 军团菌 支原体和衣原体等 3 病毒性肺炎 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒等 4 真菌性肺炎 白色念珠菌 曲霉菌 隐球菌等 5 其他病原体所致肺炎 立克次体 弓形体等 6 理化因素所致肺炎 放射性肺炎 胃酸误吸引起的化学损伤等 三 患病环境分类 按发生环境可分为 1 社区获得性肺炎 communityaccquiredpneumonia CAP 2 医院获得性肺炎 hospitalaccquiredpneumonia HAP 1 社区获得性肺炎 CAP CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎常见病原体 肺炎连球菌 40 支原体 衣原体 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒等 临床诊断依据 下张 CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和 或 湿性罗音 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴中性粒细胞核左移 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一项加第5项 并除外其他 2 医院获得性肺炎 HAP HAP是指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院后48小时后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 还包括呼吸机相关性肺炎 VAP 和卫生保健相关性肺炎 HCAP HAP临床诊断依据 X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断 1 发热超过38度 2 血白细胞增多或减少 3 脓性气道分泌物 但HAP的临床表现 实验室和影像学检查特异性低 注意鉴别 肺不张 心力衰竭和肺水肿 基础病肺侵犯 药物性肺损伤 肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等 HAP常见病原体 无感染高危因素患者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌等 有感染高危因素患者 金黄色葡萄球菌 铜绿色假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷白杆菌等 症状 发热 咳嗽 咳痰 原呼吸症状加重 并出现脓性痰或血痰 伴或不伴胸痛 肺炎病变范围大者可有呼吸困难 呼吸窘迫 体征 重者有呼吸频率增快 鼻翼扇动 发绀 肺实变体征 叩浊音 语颤增强 支气管呼吸音 湿啰音 及胸水体征 叩浊音 语颤减弱 呼吸音减弱 临床表现 一 确定肺炎诊断 首先 把肺炎与呼吸道感染区别开来其次 把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来 1 肺结核2 肺癌3 急性肺脓肿4 肺血栓栓塞症5 非感染性肺部浸润 诊断与鉴别诊断 二 评估严重程度 1 重要性 门诊治疗 住院治疗 ICU治疗 2 严重性决定于三个主要因素 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 3 重症肺炎的诊断标准 美国感染疾病协会 美国胸科协会2007年共识指南标准如下 见下张P19 重症肺炎的诊断标准 主要标准 需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准 呼吸频率 30 氧合指数 250 多肺叶浸润 意识障碍定向障碍 氮质血症 BUN 7mmol L 白细胞减少 4 0 109 L 血小板减少 10 0 109 L 低体温 T 36 低血压 需要强力的液体复苏 符合1项主要或3项次要标准以上者可诊断 三 确定病原体 1 痰标本室温下2小时内送检 涂片 培养 2 经纤维支气管镜或人工气道吸引3 防污染样本毛刷4 支气管肺泡灌洗5 经皮细针抽吸和开胸肺活检6 血和胸腔积液培养7 尿抗原试验8 血清学检查 治疗 最关键的环节是抗感染治疗 如何选择抗菌药物 治疗疗程 如何在抗菌治疗48 72小时后对病情进行评价 如何选择抗菌药物 经验性治疗 主要根据本地区 本单位的肺炎病原体流行病学资料 选择可能覆盖病原体的抗菌药物 针对病原体治疗 根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果 选择体外敏感的抗菌药物 如何选择抗菌药物 还应根据患者年龄 有无基础疾病 是否有误吸 住普通病房还是重症监护病房 住院时间长短 肺炎的严重程度等选择药物和给药途径 治疗疗程 应尽早进行 一旦怀疑就马上给首剂抗菌药物 病情稳定可从静脉途径转为口服给药 疗程至少5天 大多数需要7 10天或更长 体温正常48 72小时 无肺炎任何一项临床不稳定征象可停药 如何判断稳定否 肺炎临床稳定标准 1 体温 37 8 2 心率 1003 呼吸频率 244 血压 收缩压 905 呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度 90 或PaO2 606 能够口服进食7 精神状态正常 如何对病情进行评价 抗菌治疗48 72小时后