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附件 编号：江苏师范大学研究生实践基地建设申请表专业方向名称： 基地负责人： 联系电话： 实践基地名称校内合作单位名称基地负责人姓名 职务校内合作单位负责人姓名 职务基地联系人联系电话校内合作单位联系人联系电话基地位置邮编：通讯地址：基地条件实践基地情况介绍实践指导师资情况姓名学科专业、职称姓名学科专业、职称姓名学科专业、职称姓名学科专业、职称姓名学科专业、职称我校本专业方向情况介绍备注：本表一式两份，研究生院和学院各留存一份。交此表同时要附实践基地协议书初稿。基地合作内容及接收研究生计划 基地负责人签字： 年 月 日学院意见学院研究生工作负责人签字： （公章） 年 月 日研究生院意见研究生院负责人签字 （公章） 年 月 日学校意见 签字： （公章） 年 月 日 江苏师范大学研究生院制表3
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