老年健康评估表

精品文档 1欢迎下载 老年人健康评估老年人健康评估 协助政府部门制定良好的养老政策和措施 为老年人服务 完成以下表格 表 1 老年人健康评估表 评估日期 护士 资料提供人 关系 健康档案 家庭护理 病历号 姓名 性别 年龄 民族 宗教 电话号码 一般情况 1 婚姻状况 1 独身 2 已婚 3 再婚 4 丧偶 5 其他 2 居住类型 1 独自 2 同配偶一起 3 和子女一起 4 配偶 子女一起 5 其他 注明 3 住房类型 1 楼房 楼层 2 电梯 有 无 3 平房 4 其他 4 居住环境 1 采光及通风 好 一般 差 2 人均面积 3 宠物 猫狗 鸟 其他 5 室内温度 1 冬季取暖设备 暖气 空调 煤炉 其他 2 夏季降温设备 空调 电扇 其他 6 卫生间 1 居室内 坐厕 蹲厕 2 公共厕所 3 其他 7 主要生活来源 1 离退休金 2 儿女 3 救济金 4 储蓄 5 其他 亲属 8 医疗费支付方式 1 自费 2 半自费 3 劳保 4 公费 5 社会保险 9 参加的社会活动类型 1 公园 2 老年活动站 3 老年大学 4 其他 注 明 健康状况 对有问题者在序号上划勾 1 一般情况 身高 体重 身体指数 腰围 臀围 体温 脉搏 次 分 呼吸 次 分 血压 Hg 9 血糖 病史 过敏史 药物 食物 家庭病史 2 皮 肤 潮湿 干燥 出疹 指 趾甲问题 瘙痒 发炎 红肿 溃疡 部位 黄染 3 头 颈部 头痛 眩晕 强直 压痛 肿块 活动受限 4 眼 视力 疼痛 溢泪 发痒 水肿 视力减退 使用助视器 远视 近视 镜 5 耳 听力 听力下降 使用助听器 异常分泌物 耳鸣 眩晕 6 鼻 部 流涕 异常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅觉异常 鼻塞 7 口 咽喉 疼痛 溃疡 嘶哑 吞咽困难 牙龈出血 味觉迟钝 龋齿 精品文档 2欢迎下载 义齿 打鼾 8 呼吸系统 咳嗽 呼吸困难 咯血 咳痰 胸痛 9 循环系统 心前区疼痛 胸闷 憋气 心律不齐 发绀 心悸 10 消化系统 食欲不振 恶心 呕吐 呕血 鼻 口饲 腹胀腹痛 便秘 便 血 腹泻 11 泌尿系统 排尿困难 尿潴留 小便混浊 疼痛 尿失禁 血尿 尿频 多尿 夜尿多 尿急 12 血液系统 异常出血 淋巴结肿大 贫血 13 生殖系统 分泌物异常 疼痛 瘙痒 男 前列腺增生 睾丸肿痛 女 性交疼 痛 下腹痛 性生活困难 14 神经系统 痴呆 偏瘫 四肢 局部麻痹 震颤 痉挛 感觉异常 协调障 碍 记忆障碍 15 运动系统 活动减少 歩态不稳 常跌倒 关节强硬 坐姿失衡 肢体震颤 使用助行器 慢性病情况 在已确诊病名序号上划勾 1 高血压 2 糖尿病 3 心血管疾病 4 脑卒中 5 恶性 肿瘤 6 哮喘 慢阻肺 7 结核 8 骨折 脱臼 9 关节炎 神经痛 10 慢性腰痛 11 白内障 青光眼 12 肝脏疾病 13 消化 性溃疡 14 肾脏疾病 15 其他 心理评估 对有问题者在序号上划勾 记忆功能 今天几日 今天星期几 您出生日期 讲出现处地址 现在国家主 席是谁 中秋节是哪一天 认知功能 意识状况 清醒 嗜睡 模糊 浅昏迷 深昏迷 情绪表现 平静 不安 急躁 激动 忧虑 冷漠 决断与认知 独立 合理并一贯性 需要他人提示或指引 不能做任何决定 备注 历史疾病 手术记录 用药记录 用药品明 剂量 服用方法 手术部位 有无器官摘除 其他 日常生活能力 ADL 分数越高 越说明有自理能力 自理 10 需要帮助 5 全靠他 人 0 1 穿衣 包括扣纽扣 拉链及穿鞋 10 5 0 2 进食 10 5 0 3 仪表 洗脸 梳头 剃须 10 5 0 4 入厕 10 5 0 精品文档 3欢迎下载 5 沐浴 10 5 0 6 变换座位及卧位 10 5 0 7 走动 可用助行器 10 5 0 8 上楼梯 10 5 0 9 排尿控制 10 5 0 10 排便控制 10 5 0 总分 评价标准 好 100 90 分 一般 85 40 分 差 20 分 表 2 功能独立康复程度表 独 立依 赖 序 日常生 独立完成 部分 独立 号 活动作 1 2 需要督促 一些帮助 很大帮助 完 全帮助 3 4 5 6 吃饭 洗澡 穿上衣 穿裤子 自行排尿 自行排便 动身上床 上轮椅 去卫生间 洗衣服 控制轮椅 上 下楼梯 理解能力 精品文档 4欢迎下载 表达能力 社会交流 记忆力 总计 从最低分 1 分至高分 6 分累计 评分标准 生活独立 好 16 分 一般 17 分 32 分 生活依赖者 一般 33 分 48 分 较差 49 分 64 分 差 65 分 80 分 很差 80 分 表 3 家庭访问记录 姓名 性别 年龄 诊断 家庭健康档案号 日期 访问次数 体温 脉搏 次 分 呼吸 次 分 血压 Hg 血糖 ol L 体重 Kg 病情变化 护理措施 护士签名 记录代号 T 治疗护理 D 示范及说明 E 教育 C 咨询 S 监督 表 4 护理计划 姓名 性别 年龄 健康档案号 开始 日期 护理诊断 目标 P 护理计划 I 结果 评价 O