完整病历书写范文

完整病历书写范文完整病历书写范文 仙桃职业学院医学院临床E1003 内科住院病史 实验练习版 姓名小行星民族汉族年龄28岁职业教师性别女婚姻已婚籍贯浙江家 庭住址仙桃市实验中学教师宿舍工作单位仙桃市实验中学联系人学 校联系人地址仙桃市实验中学教师宿舍入院日期xx年5月24号11 00 记录日期xx年5月24号13 00病史述者患者家属可靠度认为可靠 主诉面部眼睑浮肿 咳嗽3天 发现肉眼血尿1次现病史阵发性咳嗽 咽痛 无痰 胸痛 不伴发热等不适症状 于家中自行服感冒药 具体药物不详 咳嗽症状有所好转 但颜 面部浮肿未见消退 于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色 量中等 不伴腹 痛 无头昏 心悸 双下肢乏力 无尿痛 尿急 尿频及腰背酸胀 等不适症状 遂于今日上午1100来本院门诊部就诊 查体发现血压示收缩压130 舒张压85 颜面部轻度浮肿 四肢未见明显异常 小便常规示尿蛋白 潜血 餐后GLU6 1mm ol l 疑诊为 尿蛋白原因待查 收入我科进一步治疗 自起病以来 无畏寒黄疸 无恶心 呕吐 头痛等不适 大便正常 食纳一般 精神睡眠可 患者家属诉xx年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿 局部指压后可见轻度凹陷 既往史无药食过敏史 预防接种史不详 平素健康状况一般 传染病史无伤寒 无痢疾 无肝病性肝炎 无血虫病 无流行出血 热 无钩端螺旋体病 过敏史无 外伤史无 手术史无 头颅五官 无视力障碍 无耳聋 无耳鸣 无眩晕 无鼻出血 无 压痛 无牙龈出血 无咽喉痛 无声音嘶哑 呼吸系统无反复咽痛 无慢性咳嗽 咳痰 无哮喘 咯血 无呼吸 困难 循环系统无心悸 无劳动后气促 无下肢浮肿 无心前区痛 晕厥 史 无高血压 胸痛 胸闷 患者既往体质尚可 否认 结核 肝炎 伤寒 等传染病 病史 无重大外伤史 手术史及输血史 消化系统无咽下困难 无 食欲减退 无反酸 无嗳气 无恶心 呕吐 无胃痛 无腹痛 无 腹胀 无便秘 无腹泻 无呕血 无黑便 无便血 无黄疸 泌尿系统无腰痛 无尿频 尿急 尿痛史 无排尿困难 无血尿 无尿量异常 无夜尿增多 无面部浮肿 无尿潴留 无尿失禁 造血系统乏力史 无头昏 无眼花 无耳鸣 无齿龈出血 无皮下 出血 鼻炄史 无肝 脾 淋巴结肿大史 仙桃职业学院医学院临床E1003 内分泌与代谢系统无烦渴 多饮 多食 多尿史 无食欲异常史 运动系统无关节肿胀史 无肌肉萎缩 肢体麻木史 无骨折 脱臼 史 神经系统无头痛 昏厥 瘫痪史 无抽搐 痉挛史 个人史地方病地方居住史出生于浙江温州 现为湖北仙桃实验中学 教师 嗜烟无戒烟无嗜酒偶尔吸毒史无冶游史无月经史记录13岁4 5 28 30 xx年5月18日 经量一般 痛经无 经期不规无 婚姻及生育史结婚年龄26岁妊娠0次顺产0胎流产0胎早产0胎死产0胎 难产及病情无家庭史父健在母健在体格检查一般检查发育正常 匀 称 意识清楚面容正常表情安静营养良好生命体征体温37 桡动脉 脉率80次 分强度正常节律规则奇脉无水冲脉无交替脉无动脉壁弹性 正常动脉壁扩张度正常 仙桃职业学院医学院临床E1003 呼吸 20次 分血压130 85mmHg身高 体重165 55cm kg皮肤 黏膜颜色正常 温度与湿度正常弹性良好皮疹无皮下出血无毛发分布正常水肿无肝 掌无蛛痣无皮下结节无肿块无瘢痕无淋巴结肿大无头部头发浓密头 皮正常面皮肤红润头颅无畸形 无肿块 无压痛 头部淋巴结正常 眼眉毛正常眼脸轻度浮肿结膜无充血巩膜无黄染角膜正常瞳孔等大 等圆眼球正常运动正常对光反射灵敏集合反射存在耳 耳郭正常外耳 道无红肿乳突压痛无听力正常鼻通畅 鼻中隔无偏曲 鼻窦区无压 痛 无流涕 出血 口腔口唇正常黏膜正常牙齿正常牙龈正常舌舌苔薄白舌形态正常扁 桃体正常 仙桃职业学院医学院临床E1003 咽充血喉发音清晰 腮腺大小正常 硬度适中 无压痛颈部皮捡无皮疹 无皮下出血 双侧对称 无颈强直淋巴结检查正常颈动脉正常颈静脉正常气管正 中甲状腺正常胸部皮捡无瘢痕胸廓对称胸壁无静脉曲张 无胸部压 痛腋淋巴结检查正常乳房正常肺部视诊呼吸类型胸式呼吸呼吸频率 正常呼吸深度正常呼吸节律正常触诊胸廓扩张度正常语音震颤正常 胸膜摩擦感无皮下捻发音无叩诊叩诊音正常清音肺下界正常锁骨中 线左3肋间I右2 5肋间腋中线左4肋间II右2 5肋间肩胛角线左7肋间I V右3肋间后正中线8肺下界活动度左3cm右7cm 正常值6 8cm 4cm为减弱 听诊呼吸音正常干啰音无湿罗音无语音共振正常 胸膜摩擦音无心视诊心前区隆起无隆起 仙桃职业学院医学院 临床E1003 心尖搏动正常 心尖搏动位置位于左侧第五肋间左锁骨 中线内0 5cm触诊心尖搏动正常震颤无心包摩擦感有叩诊相对浊音界 正常绝对浊音界正常听诊心率80次 分心律正常心音正常额外心音无 心脏杂音无心包摩擦音无背部 胸廓活动度及对称性活动正常 对 称双侧语音震颤无胸膜摩擦感无脊柱畸形无脊柱压痛无脊柱叩击痛 无腹部视诊外形无膨隆腹部表皮无腹部体毛呼吸运动胸式呼吸上腹 部搏动无静脉曲张无触诊腹壁紧张度腹软压痛无反跳痛无液波震颤 无肿块无肝脏大小右叶以右锁骨中线肋缘下5cm质地软形态光滑压痛 无搏动无胆囊大小正常压痛无Mnrphy征无 仙桃职业学院医学 院临床E1003 脾脏大小正常表面异常无边缘异常无硬度异常无压痛 无摩擦感无肾脏大小正常形态异常无移动度异常无压痛无输尿管压 痛无膀胱膨胀无叩诊肝浊音区存在移动性浊音无高度鼓音无肝区叩 击音无肾区叩击音无听诊肠鸣音正常振水音无血管音无生殖器未查 肛门直肠正常四肢 关节皮捡无瘢痕 无肝掌 有弹性关节畸形无 关节红肿无关节强直无肌肉萎缩无骨折无关节脱位无水肿无上肢肱 二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射Hoffmann征毛细血管搏动征下 肢膝腱反射跟腱反射阵挛 髌阵挛 踝阵挛 跖反射Babinski征Cha ddock征Oppenheim征Gordon征Kernig征Brudzinski征Lasegue征枪击 音Duroziez双重杂音 仙桃职业学院医学院临床E1003 共济运 动 步态 脊柱体位自动指鼻试验 睁眼 闭眼 检查双手快速轮 替动作检查Rombery征 闭目难立征 步态正常腰椎活动异常无实验 室检查及器械检查xx 5 24本院小便常规尿蛋白 尿潜血 餐后GLU6 1m mol L病历摘要李明 女 28岁 教师 因面部眼睑浮肿 咳嗽3天 发现肉眼血尿1次 不伴头昏 恶心 呕吐 心悸 四肢乏力 无尿频 尿急 尿痛以及腰背酸胀感等不 适 查体血压130 80