肺结核病基本知识讲座(1).ppt

定义 肺结核病是由结核分枝杆菌感染肺部引起的慢性传染病 是各种结核中最常见者 占90 一般是由于吸入传染源咳嗽 喷嚏 大声说话时喷出的含结核菌的飞沫而感染 感染后不一定发病 少数于抵抗力降低时发病 发病多为慢性经过 但也有急性发病者 常有咳嗽 咳痰 痰血或咯血等呼吸道症状及低热 盗汗 纳差 乏力等全身症状 概述 40年代我国结核病患病率城市达5 农村 死亡率为200 10万 是各种疾病死亡的第一位 90年代以来患病率降为0 53 死亡率降为19 10万 顺位降为第6 7位 防治成绩不小 但受人口因素等影响 患病总人数仍近600万 与50年代初比无大变化 传染源仍有150万 死亡每年24万人 是各种传染病死亡总数的2倍 比发达国家疫情高出许多倍 是世界上结核病人数最多的国家 我国还存在结核病高耐药率问题 HIV AIDS开始流行 人口增长 流动和向城镇集中化加强等可能加重结核病疫情 因此 卫生部已把结核病列为95规划重大疾病控制之列并将结核病升格为乙类传染病管理 结核病的易感易发因素 指对结核病感染 发病 患病的易感或促发因素 了解这些因素有助于加深对结核病病因 发病和流行的理解 对结核病的临床诊治和预防控制都有重要意义 一 遗传因素 研究表明 同卵双胞胎患结核病时其经过一致性比例远高于异卵双胞胎者 证明遗传因素对结核病患者有肯定的影响 二 年龄 我国三次流调结果显示20岁以下患病率随年龄快速增长 以后为平缓增长至70岁达高峰 再后又下降 三 性别 20岁前患病率女性高于男性 其后男性高于女性 显示年龄性别都对结核病发病 患病有肯定的影响 产后妇女易发结核尤其是血源性结核和结脑 并易受产褥热症状混淆而延误诊断 四 职业 某些职业与结核病密切相关 如粉尘业矽肺多发而矽肺者易患结核病 长期从事护理工作结素阴性者其患病率高于已阳性者10倍 结核病的易感易患因素 五 药物与结核病 皮质激素类 免疫抑制剂常造成隐性结核 如 哮喘长期用激素者 脏器移植长期应用激素与免疫抑制剂者 恶性肿瘤行手术及化疗者即为此类 近年这些情况更有增多 糖尿病 肝肾疾病 胃大部切除术后 流感 麻疹 百日咳感染后 都易发结核病 恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者 如淋巴瘤 白血病 爱滋病等均易患结核病 80年代中期以来 美国结核患病率回升 其1 3归因于AIDS的流行 六 营养不良 过度劳累使抵抗力下降也易患结核病 七 流动人口 难民 移民 因生活不安定 营养差 疲劳 居住拥挤而易于感染 患病 八 恶劣的社会环境因素 如贫穷 战乱 饥荒 自然灾害等 病因与发病机理 病因 结核分枝杆菌是结核病的元凶 对人致病的结核分枝杆菌现一般认为有人型 牛型 非洲型 感染途径 主要是呼吸道 传染源喷出的带菌飞沫被吸入肺部而感染 少数可经消化道传染 如含菌的痰 奶 食物感染咽或肠道 肺结核主要是呼吸道方式传染的 病理 基本病变 渗出性病变 增殖性病变 变质性病变三类 转归 恶化 渗出扩展 干酪化 溶解形成空洞 支气管播散 好转 吸收消散 纤维硬结 钙化 临床表现 症状 呼吸道症状有咳嗽 咳痰 痰血或咯血 可有胸痛 胸闷或呼吸困难 咳痰量不多 有空洞时可较多 有时痰中有干酪样物 约1 3 1 2肺结核有痰血或咯血 多少不一 已稳定 痊愈者可因继发性支扩或钙化等导致咳血 咳嗽 咳痰 痰血或咯血 周以上 是筛选80 结核传染源的重要线索指征 一般肺结核无呼吸困难 大量胸水 自发气胸 或慢纤洞型肺结核及并发肺心 呼衰 心衰者常有呼吸困难 全身症状常有低热 盗汗 纳差 消瘦 乏力 女性月经不调等 粟粒型及重症亚血播型肺结核病灶范围大的干酪肺炎和大片播散 大量胸水的胸膜炎 可有持续高热或弛张热型 临床表现 体征 病灶小或位置深者多无异常体征 范围大者可见患侧呼吸运动减弱 叩浊 呼吸音减弱或有支气管肺泡呼吸音 大量胸水可有一侧胸中下部叩诊浊音或实音 锁骨上下及肩胛间区的罗音 尤其是湿罗音往往有助于结核的诊断 上胸内陷 肋间变窄 气管纵隔向患侧移位均有提示诊断的意义 实验室和其他检查 一 痰结核菌检查 是确诊肺结核 发现传染源 观察疗效 决定是否治愈和流行病学调查统计的主要依据和指标 其特异度可高达99 远较胸片准确 认真多次检查对活动肺结核的痰菌检出率可达50 以上 有的可达65 75 因此 现代对肺结核的诊断把痰菌检查放在第一位 现一般用涂片法抗酸染色 也有用涂片萤光染色检查的 速度快 适于大量检查时 但要配萤光光源 要确定阳性与否至少初诊查痰次数为2次 最好3次 必要时应更多 治疗中强化期结束与全疗程结束前2个月均应检查 为确保查痰率可先作即时痰再留夜痰 晨痰 可将三个标本一次送检 无痰时可用高渗盐水雾化吸入引痰 可提高痰菌检出率 培养法查痰菌 经纤支镜取灌洗液查菌也都能进一步提高检出率 儿童大多不会咳嗽留痰而常吞咽入胃 故可抽清晨胃液或呕吐物查菌 二 影像学检查 胸部X线检查 是诊断肺结核的常规项目 对病灶的发现 部位 范围 性质 发展情况和疗效观察 决定治疗方案都有重要作用 通常肺结核X线胸片上的 或胸透 表现有 纤维硬结灶 纤维化与钙化的病灶 班点 条索 结节状 边缘清晰 密度较高 浸润病灶 云雾状 斑片状 密度较淡 边缘模糊 干酪性病灶 斑块 结节 或球型 密度较高 不均匀 边缘模糊或清晰 中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞 X线表现 空洞 呈周围有环形边界的透光区 可分薄壁 张力 干酪厚壁 纤维厚壁 虫蚀状多种形态 播散 空洞或溶解的干酪灶可在其同侧或对侧下方或斜对上方 见小点片影 球灶 边缘清晰 球形或椭园形 通常小于3CM 可有中心钙化或环形钙化 一般无毛刺和切迹 但与肺门可有灶门连系 可有卫星灶 单发或多发 x线表现 一般认为下列各点可有利于结核病灶的诊断 1 病灶位于肺尖 下叶尖 锁骨上下 尤以双侧者 2 有钙化 尤以中心钙化 环形钙化者 3 有空洞 伴播散者 4 毁损肺 慢纤洞 5 多数灶 多形灶并存 6 胸膜广泛增厚并钙化 X线表现 胸部X片上部分病灶受心血管 纵隔 肋骨 膈肌遮盖 以及肺疾病影像互相混淆的影响 其诊断的准确性仅70 左右 因此确诊疾病需结合临床与其他检查综合分析 不可武断 否则误漏诊必多 胸部 对肺结核诊断有重要补充作用 一是可发现胸部某些结构遮盖的病灶 比普通 线胸片可多发现 的病灶 二是薄层扫描对小病灶 支气管扩张 胸膜增厚 纵隔淋巴结肿大 甚至小叶间隔纤维化均能清晰显示 三是借助 值和细微结构的显示对空洞 钙化 少量积液均易发现和定性 因此 能大大增强对胸部疾病诊断的能力 对临床有呼吸道症状普通胸部 线未显示异常或显示不清 检查往往发现异常并有助于定性鉴别 三 结核菌素试验 结素试验的应用指征有以下几方面 一 结核病流行病学调查 了解结核感染率和年感染率 二 用于判定 接种是否成功 结素阳转 三 化学预防对象的筛选 如儿童 青少年中结素强阳性或新近阳转者 四 临床诊断与鉴别诊断 PPD实验 现一般认为5 结素首次皮试如阴性 一周后再次皮试以观其复强反应 如仍阴性一般作为无结核感染 如来年再试阳转应作为新感染者可据条件给予化学预防 预防性化疗 如为鉴别诊断 则复强阴性反应者一般可作出排除结核感染的诊断 但临床应用时还应排除某些假阴性的原因 如5 出现一般阳性反应或强阳性反应表示结核感染 不能肯定是否患活动性结核病 但如高稀释度如 出现强阳性反应 硬结 20mm或出现水泡 坏死 或0 1 出现一般阳性反应 硬结 5mm 一般都表示体内有活动性结核病灶 结素假阴性的常见原因有 一 感染结核菌后 周 变态反应前期 尚未产生变态反应与免疫反应 二 老年人 与免疫反应减弱有关 三 药物影响 使用皮质激素 抗癌药等免疫抑制剂 结素试验对婴幼儿诊断价值高于成人 因其自然感染率尚低 一旦阳性 如已种 反应 15mm可认为自然感染 应视为新近感染 岁以下5 强阳性反应应视为有活动性结核并给予治疗 四 疾病影响 自身疾病过重 免疫反应差 如急性栗粒结核 结脑 其他严重疾病状态免疫反应差 如严重营养不良 麻疹 百日咳 癌症 淋巴免疫系统疾病免疫功能遭破坏 如艾滋病 淋巴瘤 结节病 白血病 五 技术因素 放置过久 注射丢失 稀释度不准等 四 其他检查 一 血象与血沉 血象一般正常 进展期有时显示中性白细胞比例稍增高 稍后示淋巴细胞与单核细胞比例增高 粟粒性肺结核可有类白血病反应总数显著升高或总数减少 严重病例可有贫血 血沉于活动性肺结核可有增快 但也可正常故对诊断无特异性价值 二 免疫学血清学检查 近年酶联免疫吸附试验 ELISA 查血清特异性抗体 结核抗体 特异性可达 95 敏感性可达60 70 我国试剂查PPD IgG 美国试剂查LaM IgG均获得相近效果 特异性循环免疫复合物 SCIC 检测有相似的特异度 95 而敏感性只有30 但这类检查一旦出现阳性有定诊价值 对肺外结核和菌阴肺结核的定诊有重要意义 近2 3年临床常用结核感染T细胞检测 T spot 也属于免疫学诊断范畴 其原理是根据结核分枝杆菌所引起的保护性免疫反应 活化T细胞聚集于感染部位 是当前判断结核感染灵敏度相对较高的实验室检查 其他检查 三 纤支镜检查 对肺结核的诊断可用于观察有无内膜结核 肿瘤 支气管阻塞或狭窄 出血及来源 可取活检 刷检涂片 吸取分泌物或支气管肺灌洗液分别作病理细胞 细菌 免疫和生化检查 活检与刷检涂片细菌学检查结合可使菌阴肺结核的确诊率提高约25 四 病理学检查 颈淋巴结穿刺 活检 B超或CT引导下 经胸壁肺内病灶活检 以及经纤支镜穿支气管壁肺内病灶活检 透视下 开胸小切口肺活检等能提高肺病变确诊率 并减少诊治延误 对鉴别诊断有时也十分重要 并发症 一 自发性气胸与脓气胸 慢纤洞与非慢纤洞的硬结灶常可伴发肺大疱 大疱破裂可引起自发性气胸 如为干酪性空洞破溃常引起脓气胸 二 肺心病与心肺功能衰竭 严重的支气管肺组织的破坏 肺气肿发展 可导致肺动脉高压 右室肥大 肺心病以至心肺功能衰竭 是导致肺结核死亡的重要原因 并发症 三 结核性支扩及咯血 的肺结核患者可因纤维化而伴有病变部位轻重不等的支气管扩张 扭曲 狭窄等 可继发感染而咯血 或与活动牵拉损伤有关 结核本身常无活动性 如为慢纤洞型空洞壁血管瘤破裂可产生致命性大咯血 甚至咳血窒息 是结核病重要的死因之一 四 继发肺外结核 机体抵抗力低时肺病灶中结核菌可经淋巴 血行播散至全身 常并发的肺外结核有脑膜 泌尿生殖道 骨关节结核 以及腹盆腔结核 淋巴结核 肺结核的并存病 某些疾病或状态为结核病的发病 患病提供了有利条件 因而这类病常伴随结核病而存在 称为并存病 近年来艾滋病 糖尿病 哮喘等都有增多趋势与结核病的伴发率都有增高 应加强对这类疾病的防治 艾滋病 感染降低了机体细胞免疫能力使人体对结核菌易感染易发病 并易传播和死亡 当前非洲艾滋病者中伴发结核者高达 发病是 阴性者的 倍 糖尿病 其代谢异常导致抵抗力下降 以及代谢产物有利于结核菌生长是易感染易发生结核病的基础 我国糖尿病并发结核病者达19 3 24 1 是普通人群的 倍 且有增高趋势 年代我国结核病并发糖尿病者占1 4 与普通人群中糖尿病患病率1 2 相近 但十多年来我国糖尿病患病率增加 二者的并发率甚至已增加一倍以上 并存病 哮喘 有人发现肺结核者较健康人组并发哮喘者高 倍 其原因可能为 1 结核菌直接损害支气管 且其代谢产物又可使支气管反应性增高 2 结核可继发病毒感染诱发哮喘 3 抗结核药导致过敏反应 有报导发生率约1 5 矽肺 由于矽尘损害吞噬细胞功能 并影响外周细胞 干扰淋巴因子生成 故影响免疫功能而易发结核 结核者因呼吸道对粉尘清除功能降低也易并发矽肺 二者并发率颇高 一 二期矽肺并发结核者占 三期者可达 诊断 一 诊断方法 对肺结核的诊断通常主要是问病史查体征 痰菌检查 涂片或培养 胸部X线检查 拍胸片或胸透 结素试验 皮内 可不同浓度同时 以及其它特殊检查如免疫血清学 纤支镜活检与其他病理检查等 痰菌检查因其特异性高及其在定诊 选择化疗 观察疗效调整方案决定愈否和统计流调中的重要作用 应放在肺结核病诊断的首要地位 要求树立肺结核诊断痰菌检查第一的观点 诊断 肺结核诊断中菌阳肺结核一旦痰中查到结核菌即可定诊 但菌阴肺结核的确诊有时相当困难 其比例又占肺结核1 2或更高 故应更加重视 提高痰菌检出率和病理检出率是当前应重视的重要方面 血清免疫学检测ELISA法查结核特异性抗体的方法 特异性较好 适当应用有助与菌阴肺结核的定诊 二 诊断分型 1978年我国所定五类型分型 I型原发性肺结核II型血行播散型肺结核III型浸润型肺结核IV型慢性纤维空洞型肺结核V型结核性胸膜炎 分型 上述各型在诊断时除写出诊断名称外 还要写出病变部位与空洞情况 部位分左 右 左右又分为上中下三区 空洞在相应的部位划0 痰菌情况 涂片或培养 阳性以 表示 可写出 1 2 3 4 以表示菌量多少 终归情况 分为好转 进展 稳定 示例如下 浸润型肺结核上0中 中涂 进展期 近年WHO的结核病治疗分型 1993 第一类初治涂阳肺结核及其他初治重症结核病 后者包括结核性脑膜炎 粟粒性结核病 结核性心包炎 腹膜炎 双侧或广泛性胸膜炎 有神经并发症的脊椎结核 广泛病变的涂阴肺结核 肠道或泌尿生殖道结核病 第二类复治涂阳肺结核 复发及治疗失败 第三类初治涂阴肺结核及肺外轻症结核病第四类慢性结核病 复治又失败 H R耐药 分类 我国卫生部颁布的结核病防治工作手册中对肺结核治疗分类与WHO的大体一致 分为 一 初治涂阳肺结核 二 初治涂阴肺结核 三 复治涂阳肺结核 四 慢性传染性肺结核 我国结核病分类标准1999 1 原发性肺结核 包括原发综合症和胸内淋巴结核 2血行播散性肺结核3继发性肺结核4结核性胸膜炎5其他肺外结核 新分类记录方法 病变部位 按左侧 右侧 双侧纪录痰菌检查 以涂 涂 培 培 书写 无痰 或 未查 化疗史 分为初治与复治 初治为未经过治疗或治疗少于一个月的新发病例 复治病例 应用抗结核治疗药物一个月以上的新发病例 复发病例 初治治疗失败病例等 新分类病历记录格式 1按结核病分类 病变范围及部位 痰均情况 化疗史程序书写 如 原发性肺结核 右中 涂 初治 继发性肺结核 双上 涂 复治 结核性胸膜炎 左侧涂 培 初治 2血行播散性肺结核可注明 急性 或 慢性 继发性肺结核可注明 浸润性 纤维空洞 或 干酪性肺炎 等 诊断标准 一 初治的标准是 1 从未治疗2 不规则治疗不超一个月3 按标准方案规则治疗中 超过一月也归入初治 复治的标准是 1 不规则治疗超过一个月2 治疗失败3 规则治疗痊愈又复发者 4 丢失又复归的病例 传染性肺结核诊断标准 确诊 1 2次痰涂片抗酸杆菌 或痰培养分枝杆菌 2 胸X线片有肺结核特征病灶 菌阴活动性肺结核诊断标准 1 涂片或培养2次以上 2 胸部X线片示活动性肺结核征像 3 咳嗽 咳痰 血痰或咯血 胸闷 气短 胸痛 疲乏 低热 食欲不振 体重减轻 月经失调 4 5单位PPD T或OT皮内注射72h局部硬结反应 5mm 5 肺部标本 手术 纤支镜检 肺穿 有记录诊断为结核 可疑肺结核诊断指征 线索指征 一 咳嗽 咳痰或痰血 咯血2周 3周 以上 可伴有纳差 发热 消瘦 乏力 盗汗或者胸痛 气短 二 既往有肺结核或胸膜炎史未治疗或者未认真治疗 三 有与传染性结核病人密切接触者 父母 近亲 近邻 同室 同班 同组 有肺结核或类似肺结核症状者 四 有可疑肺结核症状或肺外结核 如胸廓内陷 泡性结膜炎 结节性红斑 肛瘘 或存在脊椎关节 肾与附睾 颈腋淋巴结 脑膜 心包膜 腹盆腔任一部位的结核 可疑肺结核诊断指征 线索指征 五 有某些结核病易患因素者 糖尿病 矽肺 肝肾病 胃切除后 产褥期女性 60岁以上老人 淋巴瘤 白血病 艾滋病或HIV感染者 六 有某些结核病诱发因素者 如哮喘 肿瘤 脏器移植 胶元病或变态反应性疾病有长期使用皮质激素或免疫抑制剂者 七 结素新近阳转的儿童与医院工作的护士 八 移民 新入城市的打工者 就业者 高中 大学毕业班学生 鉴别诊断 肺结核的症状 体征 线等表现与多种呼吸道及全身性疾病相混 在表现不典型和缺乏细菌学或病理学确诊根据时容易误诊 因此常需认真询问病史 作相应检查 仔细分析 作好鉴别诊断才能减少误 漏诊 最常需鉴别的是肺癌 肺炎 肺脓肿 慢支 支扩 发热性疾病 一 肺癌 中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移 需与淋巴结核鉴别 周围型在肺周围有小片浸润 结节 需与结核球或结核浸润性病灶鉴别 肺癌多为 岁以上 中心型以鳞癌为主 常有长期吸烟史 一般不发烧 呼吸困难或胸闷 胸痛逐渐加重 常刺激性咳嗽 有痰血 进行性消瘦 有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结 某些患者可有骨关节肥大征 线结节可有分叶毛刺 无卫星灶 一般无钙化 可有空泡征 外周型可见胸膜内陷征 痰 可检得癌细胞而 可 查到结核菌 纤支镜检中心型可见新生物 活检常可获病理诊断 刷片 可查到癌细胞 结核者可查到 结素试验肺癌往往阴性而结核常强阳性 法查血清 g 或 g 结核常阳性 而血清唾液酸与 测定 常提示癌症 上述各项不能确诊时应剖胸探查 如有更多结核活动性指征 如 痰 法 阳性 结素1u强阳性或 u一般阳性或 法 g 或 g 可试抗结核治疗观察以作鉴别 二 肺炎 肺部非细菌性 支原体 病毒 过敏 常显示斑片影与早期浸润性肺结核的表现相似 而细菌性肺炎出现大叶性病变时可与结核性干酪肺炎相混 都需鉴别 支原体肺炎常症状轻而 线重 周自行消失 过敏性者血中嗜酸细胞增多 肺内阴影游走性 各有特点易于鉴别 细菌性肺炎可起病急 寒战 高热 咳铁锈色痰 有口唇疱疹而痰 肺炎链球菌阳性 抗生素治疗可恢复快 个月全消散 故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗 可较快弄清诊断 避免抗痨药不规则使用造成耐药 三 肺脓肿 浸润型肺结核如有空洞常需与肺脓肿鉴别 尤以下叶尖段结核空洞需与急性肺脓肿鉴别 慢纤洞型需与慢性肺脓肿鉴别 主要鉴别点在于 结核者痰 而肺脓肿 肺脓肿起病较急 白细胞总数与中性粒细胞增多 抗生素效果明显 但有时结核空洞可继发细菌感染 此时痰中 不易检出 四 慢性支气管炎 常与慢纤洞患者症状相似 但 线与痰菌检查易于鉴别 慢支患者 线仅见纹理改变未见实质 灶 而慢纤洞者有明确严重病变 且 五 支气管扩张 症状为咳嗽 咳脓痰 反复咯血 易与慢纤洞相混 但 线一般仅见纹理粗乱或卷发影