儿科病例模板

儿科病历 姓名 王佳乐 性别 男 年龄 9 月 籍贯 甘肃 平凉 灵台 朝那 民族 汉 亲属姓名 王浩祥 住址 朝那镇三里村崖湾社 入院日期 2017 06 01 病史记录日期 2017 06 02 病史陈述者 患儿父母 1 现病史 一 主诉 咳嗽 3 天 加重伴发热 气急 3 天 二 现病史 患儿于 5 月 21 日起 在着凉后流清涕 鼻阻 继而咳嗽 为阵发 性干咳 无痰 天后咳嗽加重 有疾 不易咯出 5 月 25 日起发热 38 5 39 5 同时伴轻度气促 哭闹时口周发绀 病初自服小 儿止咳糖浆 5 月 23 日因症状加重到地段医院就诊 口服红霉素天 但咳嗽仍未减轻 5 月 27 日来院门诊 予青霉素肌注治疗 今晨因 高热 39 8 咳嗽气急加重急诊入院 病后精神食欲渐差 发热 后尿黄量少 大便每天 1 次 干 无气喘声嘶 也无盗江咯血 尿 频 双耳溢脓等症状 无呕吐 腹泻和抽搐 三 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产 足月顺产 于 2016 年 9 月 3 日生于灵台县人民医院 娩出时体重 3 1kg pgd 评分 1 分 无畸 形及出血 母妊娠期体健 无感染发热史 无药物过敏及外伤等病 史 四 喂养史 母乳少 以牛乳 奶粉为主 偶有溢奶 无呕吐 个 月后加米汤 5 个月后加蒸蛋 6 个月时加喂菜粥及饼干 苹果泥 间断服过钙粉 未加服鱼肝油 五 发育史 3 个月会抬头 4 个月会笑认妈 个月能扶坐 出牙 现能叫爸爸妈妈 能扶站 尚不能迈步 六 生活习惯 每晚睡眠 1 1 小时 白天睡 2 3 小时 易惊醒 大便每天 1 次 成形 色黄 七 过去史 平时易出汗 6 个月后患感冒 支气管炎各 1 次 无 气喘病史 传染病史 无麻诊 水痘等传染病史 过敏史 无药 物及食物等过敏史 外伤手术史 无外伤手术史 预防接种史 生后 1 周接种卡介苗 6 个月时服小儿麻痹糖丸 个 月注射百自破三次联疫苗 家族史 父 29 岁 母 28 岁 均为工人 非近亲结婚 身体健康 家庭成员情况 祖母 76 岁患冠心病 家庭 成员中无支气管气喘 结核患者 无遗传病史 家庭环境 经济情 况和住房条件一般 患儿由祖母照管 二 体格检查 一 一般测量 体温 38 9 R 脉搏 14 in 呼吸 38 in 血压 9 4 4kp 55Hg 体重 8 kg 身长 4 坐高 4 5 头围 45 胸围 44n 二 一般状况 发育正常 营养中等 自动平卧位 神志清楚 精 神差 皮肤弹性正常 无黄染 无皮疹出血点 无水肿 腹壁皮下 脂肪厚 1 5 全身表浅淋巴结不肿大 头颅轻度方形 骨缝闭合 前囟约 0 3 0 2cm 平 毛发稀疏 细黄 欠光泽 枕部环形脱发 无皮脂溢出 无疤痕 双眼窝不下陷 哭有泪 球结膜不充血 无 出血 睑结膜不苍白 巩膜无黄染 眼球活动正常 无斜视 无震 颤 两侧耳郭无畸形 外耳道无溢液耳屏无压痛 耳郭无牵拉痛 乳突区无红肿及压痛 外形正常 轻度鼻翼扇动 鼻前庭无糜烂 无脓性分泌物外溢 四周轻度发绀 口唇无疮疹 无口角较裂 乳 齿 齿龈无红肿 口粘膜无疮疹 无出血及溃疡 无假膜附着 两 侧腮腺管开口处无红肿 舌苔白薄 咽充血 悬壅垂居中 咽反射 正常 扁桃体不肿大 无声嘶 颈软 两侧对称 无肿块 气管居 中 甲状腺不肿大 无异常搏动 颈静脉无明显怒张 呈圆桶形 无鸡胸及漏斗胸 有轻度郝氏沟及肋缘外翻 胸壁无肿块 视诊 呼吸深快 腹式呼吸为主 右侧呼吸运动较左侧稍浅 触诊 哭时 语颤两侧略增强 叩诊 两肺上部均呈清音 两肺下部反响较上部 低 肺下界在右肩肿下角第 9 肋间 呼吸移动度约 0 3cm 听诊 双肺中下部可闻中等量中细湿罗音 以右肺为著 心脏视诊 心前区不隆起 无异常搏动 心尖搏动在左第 4 肋间 锁骨中线外 1 处 触诊 心尖搏动位置同视诊 搏动范围约 1 5cm 无抬举感 无震颤 叩诊 心上界在第肋间胸骨左缘外 心左界在第四肋间锁骨中线外 1 处 心右浊音界在第四肋间胸骨右 缘外约 0 5 处 听诊 心率 147 min 心音略低 节律齐 各瓣音 区未闻及杂音 P2 A2 腹部视诊 腹平 对称 未见胃肠蠕动波 无脐问 触诊 腹部 柔软 无压病 无肌紧张 未触及肿块 肝下缘距右锁骨中线助缘 0 5 脾下缘距左锁骨中线助缘 1cm 质均软 边缘略钝 无触痛 膀胱未及 叩诊 无移动性浊音 无波动感 无过度反响 肝浊音 上界在右锁骨中线第 4 肋间 肝脾区无叩击痛 听诊 肠鸣音不亢 进 胃区无振水声 腹部无血管杂音 外阴及肛门 外生殖器外观正常 两侧睾丸均已降至阴囊 阴囊 无水肿 包皮能上翻 肛门周围无糜烂 无直肠脱垂 无肛裂 脊柱及四肢 脊柱呈正常生理弯曲 活动正常 肋脊角无压痛及 叩击痛 四肢无畸形 关节局部无红肿 自动与被动活动不受限制 肌张力本减低 肢端不发绀 无杵状指趾 股动脉及肱动脉无枪击 音 神经系统 感觉反应正常存在 腹壁反射 两侧膝腱反射 提睾 反射存在 巴彬斯奇征及克尼格征均阴性 三 检验及其他检查 血常规 Hb110g L RBC4 0 109 L WBC1 8 109 L N5 L3 大便 常规 黄色软便 镜检阴性 尿常规 蛋白阴性 WBC 2 3 HP X 线胸片 双肺野中下部小斑片状模糊阴影 右肺为著 心肠未见明 显异常 小结 李俊 男 9 个月 因咳嗽 3 天 加重伴发热气急 3 天入院 病初 为阵发性干咳 天后咳嗽回剧 有疾 第 4 天发热伴轻度气促和具 扇 经口服红霉素和对症治疗无效 改用素霉素治疗一天 因症状 加重收住院 病后无声嘶 气喘 也无盗汗 咯血等症状 体检 体温 39 脉搏 147 min 呼吸 38 min 精神差 轻度方颅 前由 0 3 0 2cm 平 枕部坏形脱发 轻度鼻扇 口周哭闹时发绀 咽 部充血培三凹征 轻度郝氏沟和助缘外翻 呼吸稍快 语颤略显增 强 两肺中下部可闻中等量中细湿罗音 以右肺为著 心率 147 min 节律齐 肝下缘在