脊柱骨折与脊髓损伤教案续页(讲稿)

1 教案用纸 授 课 内 容 方法 手段 时 间 第第一一节节脊脊柱柱骨骨折折 脊柱及脊髓伤的伤情严重复杂 在工矿 交通事故 战时及自然灾 害情况下均可发生 不仅可危及生命 且常合并严重的的并发症 处理 上难度大 预后差 一 解剖概要一 解剖概要 脊柱由 33 个椎骨 23 个椎间盘联结而成 计颈椎 7 个 胸椎 12 个 腰椎 5 个 5 个骶椎融合为骶骨 4 个尾椎形成尾骨 每个椎骨分椎体和 附件两部分 椎体前方有前纵韧带 后方有后纵韧带 附件包括两侧的 椎弓根 椎板 横突 上下关节突及后方的棘突 棘突之间有棘间韧带 和棘上韧带 椎板之间有黄韧带 各个椎骨的椎孔相连而形成椎管 自枕骨大孔通向末节骶椎 脊髓 在椎管内通过 并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔 胎儿 1 3 月脊髓与椎管长度一致 自胚胎第 4 月起椎骨生长速度快而脊髓慢 使脊髓的节段与椎骨的平面不相符 新生儿的脊髓下端平对第三腰椎 至成人则平对第一腰椎下缘 第二腰椎平面以下是马尾神经 所以脊髓 节段平面与椎骨平面在颈节应该是椎骨数加 1 中胸节为椎骨数加 2 下 胸节为椎骨数加 3 整个腰髓位于胸椎 10 12 之间 骶髓位于胸椎 12 和腰 1 之间 故当胸椎 10 12 骨折时是损伤腰髓 腰 2 以下骨折时则损 伤马尾神经 三柱概念 三柱概念 1 1 Armstrong DenisArmstrong Denis 分类 分类 是目前国内外通用的分类 根据三柱理 论将脊柱分为前 中和后柱 前柱包括前纵韧带 椎体及椎间盘的前半 部 中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带 后柱包括椎体附件及 其韧带 2 Ferguson 分分类类 前柱 前柱 前 纵 韧 带 前 2 3 椎体 前 2 3 椎间盘 中柱 中柱 后 1 3 椎体 后 1 3 椎间盘 后纵韧带和椎弓 后柱 后柱 关节突 椎板 棘间韧带 棘上韧带 p900 二二 病病因因和和分分类类 讲解法 图片 模式图 10 分钟 2 临床上根据致伤机理 损伤部位 稳定性等有以下几种分类方法 1 根据受伤时暴力作用的方向可分为 屈曲型 屈曲型 最常见 受伤时暴力 使身体猛烈屈曲 椎体互相挤压使其前方压缩 常发生于胸腰段交界处 的椎骨 可合并棘上韧带断裂 暴力水平分力较大时就产生脱位 伸伸 直型 直型 少见 高空仰面落下时背部被物阻挡 使脊柱过伸 前纵韧带断 裂 椎体横行裂开 棘突互相挤压而断裂 或上椎体向后移位 屈曲屈曲 旋转型损伤 旋转型损伤 暴力使脊柱不仅屈曲且伴有旋转 可发生椎骨骨折外 常 有关节突骨折及脱位 垂直压缩型 垂直压缩型 暴力与脊柱纵轴方向一致 垂直 挤压椎骨 使椎骨裂开 骨折块常突向椎管压迫脊髓 2 根据骨折后的稳定性 可分为 稳定型 稳定型 椎体压缩高度未超过 50 单纯横突骨折 不稳定型 不稳定型 椎体高度压缩超过 50 椎体畸形角 20 伴脊髓神经功能损害 骨折伴脱位 压缩骨折伴棘突或棘间韧带 断裂等 3 Armstrong Denis 分类 是目前国内外通用的分类 共分为 压缩 骨折 椎体前柱受压 椎体前缘高度减小而中柱完好 爆裂骨折 脊 柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折 椎体前缘及后缘的 高度皆减小 椎体的前后径及椎弓根间距增宽 后柱断裂 脊柱后柱 受张力断裂 致棘间韧带或棘突水平横断 并可延伸经椎板 椎弓根 椎体的水平骨折 即 Chance 骨折 故可累及中柱损伤 骨折脱位 脊 柱三柱受屈曲 旋转或剪力作用完全断裂 前纵韧带可能保持完好 旋转损伤 旋转暴力经椎间盘的损伤 损伤椎间盘明显狭窄而椎体高度 无明显改变 损伤间盘的上下椎体边缘有撕脱骨折 压缩骨折合并后 柱断裂 不同于后柱断裂 因中柱未受张力作用损伤 暴裂骨折合并 后柱断裂 3 松岗人民医院 教案用纸 授 课 内 容 方法 手段 时 间 4 4 按部位分类 可分为颈椎 胸椎 腰椎骨折或脱位 按椎骨解剖部位 又可分为椎体 椎弓 椎板 横突 棘突骨折等 5 颈椎骨折脱位类型 颈 3 7 可发生椎体压缩骨折 颈椎脱位由于一侧 或二侧小关节交锁所致 寰椎可发生爆裂性骨折 Jefferson 骨折 枢 椎可发生齿突骨折 Anderson 骨折 及伸展型绞刑者骨折 Hangman s 骨折 以及 C1 2的脱位等 6 外伤性无骨折脱位型脊髓损伤 Spinal cord Injury without Radiographic Abnormality SCIWORA 多发生于儿童和中老年患者 特 点是影像学检查无骨折脱位 它和儿童脊柱生理解剖特性有关 中老年 则多伴有颈椎病 发育性椎管狭窄等病变存在 三 临床表现三 临床表现 1 有严重外伤史 如高空落下 重物打击头颈 肩背部 塌方事故 交 通事故等 2 病人感受伤局部疼痛 颈部活动障碍 腰背部肌肉痉挛 不能翻身起 立 骨折局部可扪及局限性后突畸形 3 胸腰椎损伤后由于腹膜后血肿对植物神经刺激 肠蠕动减慢 常出现 腹胀 腹痛等症状 有时需与腹腔脏器损伤相鉴别 四 查体四 查体 1 详细询问病史 受伤方式 姿势及伤后有无感觉 运动障碍 2 注意多发伤 3 检查应全面 五 辅助检查五 辅助检查 1 X 线检查 常规摄脊柱正侧位 必要时照斜位 阅片时测量椎体前部 和后部的高度与上下邻椎相比较 测量椎弓根间距和椎体宽度 测量棘 突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较 测量正侧位上椎 弓根高度 X 片基本可确定骨折部位及类型 2 CT 检查 有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块 或椎间盘 3 MRI 核磁共振检查 对判定脊髓损伤状况极有价值 MRI 可显示脊髓损 伤早期的水肿 出血 并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫 脊髓横断 脊髓不完全性损伤 脊髓萎缩或囊性变等 六 急救搬运六 急救搬运 严格按照 一 字法搬运 P906 模式图 包括滚动法及平托法 禁用搂抱法 讲解法 图片 模式图 60 分钟 松岗人民医院 教案用纸 授 课 内 容 方法 手段 时 间 5 由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完 全性脊髓损伤 不要用软担架 宜用木板搬运 先使伤员两下肢伸直 两上肢也伸直放在身旁 木板放伤员一侧 由 2 3 人扶伤员躯干 骨盆 肢体使成一整体滚动移至木板上 防止躯干扭转或屈曲 禁用搂抱或一 人抬头 一人抬腿的方法 对颈椎损伤病员 要托住头部并沿纵轴略加 牵引与躯干一致滚动 伤员躯体与木板之间要用软物垫好予以固定 搬 动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除 并检查呼吸 心率和血压等变 化 予以纠正 七 治疗七 治疗 1 胸腰段骨折轻度椎体压缩 稳定型 患者可平卧硬板床 腰部垫高 使脊柱过伸 数日后即可背伸肌锻炼 经该疗法可使压缩椎体自行复位 恢复原状 3 4 周后即可下床活动 2 胸腰段重度压缩超过 50 应予以闭合复位 可用两桌法过伸复位 用两张高度相差 30 公分左右的桌子 桌上各放一软枕 伤员俯卧 头部 置于高桌上 两手把住桌边 两大腿放于低桌上 要使胸骨柄和耻骨联 合部悬空利用悬垂的体重约 10 分钟后即可逐渐复位 复位后在此位置上 石膏背心固定 固定时间需 3 个月 可用双踝悬吊法复位 复位后同 样上石膏背心固定 3 个月 3 颈椎骨折或脱位 压缩移位轻者 用颌枕吊带牵引复位 牵引重量 3 5kg 复位后用头胸石膏固定 3 个月 压缩移位重者 用持续颅骨牵 引复位 牵引重量可增加到 6 10kg 摄 X 线片复查 复位后用头胸石 膏固定 3 个月 牵引复位失败者需切开复位内固定 4 胸腰段不稳定型脊柱骨折 椎体压缩超过 1 2 以上 畸形角大于 20 或伴有脱位可考虑开放复位内固定 后路常用的内固定技术是哈灵顿棒 Harringron Rod 或椎弓根钉内固定器 第第二二节节脊脊髓髓损损伤伤 一 脊髓损伤病理及类型一 脊髓损伤病理及类型 1 脊髓震荡 脊髓遭到强烈震荡后立即发生驰缓性瘫痪 损伤平面以下 感觉 运动 反射及括约肌功能全部丧失 在组织形态学上无病理变化 只是暂时性功能抑制 在数分钟或数小时内即可完全恢复 2 脊髓挫裂与出血 可以是轻度出血和水肿 也可以是脊髓完全挫灭或 断裂 后期可出现囊性变或萎缩 3 脊髓受压 由于突入椎管的移位椎体 碎骨块 椎间盘等组织直接压 迫脊髓 导致出血 水肿 缺血变性等改变 4 脊髓断裂 脊髓的连续性中断 5 脊髓休克 脊髓损伤早期多伴有脊髓休克 表现损伤平面以下感觉 运动 括约肌功能完全丧失 单纯脊髓休克可在数周内自行恢复 球海 绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志 上述病理所致的脊髓损伤临床表现 根据损伤程度可以是完全性瘫 痪 也可以是不完全瘫痪 二 临床表现二 临床表现 讲解法 图片 模式图 20 分钟 6 脊髓损伤平面以下的运动 感觉 反射及括约肌和植物神经功能受 到损害 1 感觉障碍 损伤平面以下的痛觉 温度觉 触觉及本体觉消失 参照 脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面 表 1 表表 1 1 脊髓感觉水平皮肤标志脊髓感觉水平皮肤标志 颈 髓胸 髓腰 髓骶 髓 C5肩部前外侧T4乳头线L2大腿内侧S1足外侧 C6拇指T6剑突L3膝内侧S2大腿后侧 C7中指T10脐L4踝内侧 C8小指T12耻骨上缘L5足背S3 4 5肛周 2 运动障碍 脊髓休克期 脊髓损伤节段以下表现为软瘫 反射消失 休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪 肌张力增高 腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射 表 2 表表 2 2 脊髓运动水平肌肉标志脊髓运动水平肌肉标志 颈 髓肌力减退腰 髓肌力减退 C3 4 膈肌 L2 髂腰肌 C5 肱二头肌 L3 股四头肌 C6 伸腕肌 C7 肱三头肌 L4 胫骨前肌 C8 手固有肌 L5 背伸肌 T1 小指外展肌 S1 腓肠肌 3 括约肌功能障碍 脊髓休克期表现为尿潴留 系膀胱逼尿肌麻痹形成 无张力性膀胱所致 休克期过后 若脊髓损伤在骶髓平面以上 可形成 自动反射膀胱 残余尿少于 100 毫升 但不能随意排尿 若脊髓损伤平 面在园锥部骶髓或骶神经根损伤 则出现尿失禁 膀胱的排空需通过增 加腹压 腹部用手挤压 或用导尿管来排空尿液 大便也同样可出现便 秘和失禁 4 不完全性脊髓损伤 损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称 之为不完全性脊髓损伤 临床上有以下几型 1 脊髓前部损伤 表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失 由 于脊髓后柱无损伤 病人的触觉 位置觉 振动觉 运动觉和深压觉完 好 2 脊髓中央性损伤 在颈髓损伤时多见 表现上肢运动丧失 但下肢 运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重 损伤平面的腱反射 消失而损伤平面以下的腱反射亢进 3 脊髓半侧损伤综合症 Brown Sequard s Symdrome 表现损伤平面 以下的对侧痛温觉消失 同侧的运动功能 位置觉 运动觉和两点辨觉 丧失 4 脊髓后部损伤 表现损伤平面以下的深感觉 位置觉丧失 而痛温 觉和运动功能完全正常 多见于椎板骨折病人 三 并发症三 并发症 讲解法 图片 模式图 20 分钟 7 1 防治褥疮 截瘫病人皮肤失去感觉 局部血循不佳 骨隆起部皮肤 长期受压后易发生褥疮 引起感染和炎性渗出 并可向深部发展达到骨 骼引起骨髓炎 褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡 防止方 法 保持床垫平软 避免尿粪污染 定期清洁保持皮肤干燥 第两 小时翻身一次 日夜坚持 对骨隆起部位 如骶骨 大粗隆 足跟 髂骨嵴等处 用软垫或气垫保护 局部每日用 25 50 酒精擦洗 滑石 粉按摩 若已发生褥疮可行理疗 紫外线照射 换药时剪去坏死组织 并应用一些化腐生机类药物 待炎症控制 肉芽新鲜时作转移皮办闭合 伤口 2 防止泌尿系统感染 因尿潴留需长期留置导尿管 易发生泌尿道感 染和结石 防止方法 插导尿管时严格无菌技术 导尿管每周更换一 次 冲洗膀胱每日 1 2 次 可用生理盐水 3 硼酸液或 0 1 0 05 呋喃西林液冲洗 导尿管每 4 小时开放一次 以训练形成自动膀胱 避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小 鼓励病人多饮水 每日 3000 毫升以上 膀胱残余尿量小于 100 毫升时即可拔除导尿管 有 感染时使用抗菌素治疗 目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措 施是不予留置导尿管 采用第 4 小时一次的间歇性导尿 3 关节僵硬和畸形的防治 因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂 髋内收畸形 关节也常发生僵硬 另外在髋关节周围可发生异位骨化 防治办法是每日被动活动和按摩肢体 把肢体关节置于功能位 用护架 支起被褥 防止压迫足趾形成足下垂 4 呼吸道感染的防治 高位截瘫患者肋间肌麻痹 肺活量小 呼吸道 分泌物不易排出 易发生肺部感染 防治办法是鼓励翻身 咳嗽 按肤 协助咳痰 必要时用吸引器吸出 每日作蒸气吸入 2 3 次 分泌物粘稠 量多 无力排出者必要时作气管切开 5 对症治疗 颈髓损伤时常发 生高烧 40 以上 主要是植物神经系功能紊乱 对周围环境温度的变 化丧失调节和适应能力所致 加上瘫痪平面以下无汗不能排热 防治办 法是物理降温如冰敷 酒精擦澡 冰水灌肠 其次是输液 应