慢性病综合管理信息登记表

慢性病综合管理信息登记表 脑卒中防治 一 基本信息 共同 A1 姓名 A2 性别1男性 2女性 A3 出生日期 年 月 日 A4 1 身份证件类别 01居民身份证 04军官证 士兵证 A4 2 身份证件号码 A5一l户籍地址 省 自治区 直辖市 A5 2 户籍地址 市 地区 A5 3 户籍地址 县 区 A5 4 户籍地址 乡 镇 街道 A5 5 户籍地址 村 居委 A5 6 户籍地址 详细地址 A6 1 居住地址 省 自治区 直辖市 A6 2 居住地址 市 地区 州 A6 3 居住地址 县 区 A6 4 居住地址 乡 镇 街道 A6 5 居住地址 村 居委 A6 6 居住地址 详细地址 A7一l移动电话 A7 2 固定电话 A8 1 医疗保险类别 00具有本市干保局方面的医疗费用承担 01 城镇职工基本医疗保险 02城镇居民基本医疗保险 03新型农村合作医疗 04贫困救助 05商业医疗保险 06全公费 07全自费 A 军队的医疗费用承担 B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的 费用承担 99其他 A8 2 就医卡类型0 社保卡 1 医保卡 2 新农合卡 9 健 康卡 A8 3 就医卡号 A9 1 民族 A9 2 其他民族 A10 1 职业 A10 2 从业状况 31 学生70 无业人员 80 退 离 休人 员90 其他 A11 文化程度 10 研究生20 大学本科30 大学专科40 中等职业60 普通高级中学70 初级中学 80 小学90 其他 A12 婚姻 10 未婚20 已婚30 丧偶40 离婚90 未说明的婚姻状况 高血压 A1 高血压 血压 140 90 mmH9或正在服用降压药 1 有 疾病分型 1 原发性2 继发性 诊断日期 年 月 2 无 A2 1 收缩压 mmHg A2 2 舒张压 mmHg A3 是否服用降压药物1 是 2 否 A4 最近一次同型半胱氨酸值 1 t mol L A5 是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1 是 2 否 血脂 一 A6 血脂异常 甘油三脂 2 26mm01 h 或总胆固醇 6 22mmol L 或低密度脂蛋白胆固醇LDL 4 14mmol L 或高密度脂蛋白胆固醇 HDL 1 04mmol L 1 有一A6一l 诊断日期 年 月 2 无一A7 A6 l 异常类型 1 总胆固醇高 2 甘油三酯高 3 低密度脂蛋白胆固醇高 4 高密度脂蛋白胆固醇低 A7 是否服用降脂药1 是 2 否 A8 最近一次低密度脂蛋白 mmol L 检验日期 年 月 日 糖尿病 i i A9 糖尿病 1 有 诊断日期 年 月 2 无 A10 是否服用降糖药1 是 2 否 A11 最近一次糖化血红蛋白 检验日期 年 月 日 房颤 0 o 1 A12 心房颤动 房颤 1 有 2 无 A13 是否服用抗凝药1 是 2 否 吸烟 蔓 1 A14 吸烟 1 现在每天吸 2 现在吸 但不是每天 3 过去吸 现在不吸 4 从不吸 超重或肥胖 A15 体重 kg A16 身高 cm A17 BMI 运动 A18 运动缺乏或轻体力劳动者 运动次数 3次 周且 3次 首次发作或确诊日 期一年一月 末次发作或 确诊日期 年 月 B1 危险分级 1 脑卒中 TIA 2 n 3高危 3 非高危 B2 初筛评估医生 B3 初筛评估医疗机构 B4 初筛评估日期 年 月 日 附件 3 脑卒中高危人群标准 脑卒中风险初筛评估对象为年龄在 35 岁以上的居民 脑卒 中风险初筛评估包括以下 8 项 每一项 1 分 1 高血压病史 140 90 mmHg 或正在服用降压药 以 及原发性高血压伴同型半胱氨酸 1 09mol L 病史 即 H 型高 血 压 或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范 治 疗方案进行干预 2 房颤或明显的脉搏不齐 3 吸烟 4 血脂异常或未知 5 糖尿病 6 很少进行体育活动 体育锻炼的标准是每周锻炼 3 次 每次芝 30 分钟 持续时间超过 1 年 从事农业 体力劳动可视 为 有体