广州长期护理保险协议定点服务机构综合考核项目与评分标准

1 附件 1 广州市长期护理保险协议定点服务机构年度综合考核项目与评分标准 序 号 考核项目评分标准 基本 分值 评分类型 1日常服务质量考核日常服务质量考核 根据长护险专员日常巡查时记录的日常服务质量评价得分计 算所有机构日常服务质量考核平均分 机构平均分低于全市 平均分 每低 2 分扣 1 分 20 日常考核项目 2服务量排名服务量排名 评定期年度内 长护定点机构服务长期护理保险参保人数在 总排名前 5 位的 加 3 分 排名 6 10 位的 加 2 分 排名 11 15 位的 加 1 分 按实际情 况加分 日常考核项目 3满意程度评价满意程度评价 长护险专员日常对参保人 家属进行问卷调查 满意度平均分 应在 80 分以上 未达到 80 分的 每低 5 分本项扣 1 分 6 日常考核项目 不按规定校验长期护理保险待遇凭证的 每查实一例扣 1 分 4核对参保人身份核对参保人身份 因未切实履行职责导致他人冒领长护险待遇 每查实一例 扣 2 分 6 日常考核项目 未执行服务项目及价格公示的 扣 3 分 不能提供财税部门专用票据存根联或复印件的 扣 0 5 分 现场查看机构现行收费价格 对长护险参保人员的收费价 格高于同等护理级别的自费人员的 每查实一例扣 1 分 5价格管理价格管理 提供长护险服务项目以外的护理服务时 未经参保人或家 属签字 扣 2 分 5 现场考核项目 2 序 号 考核项目评分标准 基本 分值 评分类型 抽查 3 位护理员的服务参保人人数 每位长期护理服务人 员同期护理的长护险待遇享受人员数量不超过 5 名 每查实 1 例扣 1 分 抽查 5 位参保人的照护记录 未制定护理计划并根据护理 计划实施护理的 每查实一例扣 1 分 6服务管理服务管理 抽查 5 位参保人的照护记录 未按规定每 3 个月进行一次 护理效果和自理能力评估的 每查实一例扣 1 分 6 现场考核项目 未在服务场所显要位置设立长期护理保险相关政策宣传栏 或未张贴有关操作规程宣传资料的 扣 1 分 未及时更新长期护理保险政策宣传资料 或进行误导性 不恰当宣传 扣 1 分 未向参保人 家属提供长护险服务项目查询服务的扣 2 分 未设置投诉电话或意见本 箱 的扣 2 分 7政策宣传和投诉处理政策宣传和投诉处理 未及时 超过 5 个工作日的 处理投诉事项 每例扣 1 分 5 现场考核项目 未设立长护险管理服务部门的 扣 0 5 分 未明确负责长护险管理的单位负责人的 扣 0 5 分 未配备长护险专 兼 职管理人员的 扣 0 5 分 8管理组织管理组织 未配备信息系统专 兼 职技术管理责任人的 扣 1 分 2 现场考核项目 未制定服务管理制度 财务制度 培训制度 信息系统管 理制度或措施的缺少一项扣 0 5 分 9规章制度规章制度 机构年度工作总结材料中未提及当年度长护险相关工作的 扣 0 5 分 2 现场考核项目 3 序 号 考核项目评分标准 基本 分值 评分类型 复制 伪造 仿造 转让 未按规定悬挂或损坏 丢失标 牌的扣 2 分 丢失或现场不能提供服务协议书的扣 2 分 10资料保管资料保管 本年度印发的长护险文件资料保管不全的每项扣 0 5 分 3 现场考核项目 未制定详细 具体的长护险政策培训计划并实施的扣 2 分 每年度至少组织 1 次政策培训或考试 缺少的扣 2 分 11培训与考核培训与考核 随机抽取管理人员 1 名和经办人员 1 名进行测验 各测试 长期护理保险政策 2 个知识点 答错一点扣 0 5 分 5 现场考核项目 不按要求配合管理部门或委托第三方机构进行日常监督检 查工作 现场评估工作的 每次扣 1 分 不按要求及时提供照护档案和有关资料的每次扣 1 分 参加长护险有关培训 每缺席一次扣 0 5 分 报送结算报表或其他要求反馈的结果不及时的 每次扣 1 分 如报送年度考核自评材料不及时的 扣 6 分 未按有关规定及时向医保经办机构申请办理信息变更手续 的 扣 3 分 12配合管理部门工作配合管理部门工作 未做好解释工作导致参保人信访或有效投诉的 每例扣 2 分 8 日常考核项目 4 序 号 考核项目评分标准 基本 分值 评分类型 13机构初评准确率机构初评准确率 计算所有机构年度初评准确率 低于等于平均值 10 以内的 扣 1 分 低于等于平均值 10 20 的 扣 2 分 低于平均值 20 以上的 扣 3 分 3 日常考核项目 14评估公示情况评估公示情况未执行鉴定评估结果机构内公示的 扣 2 分 2 现场考核项目 在日常检查或专项检查中因违反医保部门有关政策规定受 到整改处理的扣 8 分 受通报批评处理的每次扣 15 分 受到暂停服务协议处理的 每次扣 25 分 受到解除协议处 理的 扣 40 分 15 受医保 行业主管部受医保 行业主管部 门处理情况门处理情况 因违反行业主管部门有关政策规定受到行政处罚或通报批 评处理的 每次扣 10 分 按抄送本局的统计 最高不超过 20 分 按实际情 况减分 日常考核项目 16 在社会发表有关长期在社会发表有关长期 护理保险的不当言论护理保险的不当言论 在社会公开发表不正确或不当的关于长期护理保险政策的言 论 每例扣 5 分 最高不超过 10 分 按实际情 况减分 日常考核项目 17 正确宣传长期护理保正确宣传长期护理保 险政策情况险政策情况 在市级及以上媒体正确宣传长期护理保险政策 取得良好社 会效应的 每例加 2 分 最高不超过 4 分 按实际情 况加分 日常考核项目 5 序 号 考核项目评分标准 基本 分值 评分类型 18 主动实施反欺诈 反主动实施反欺诈 反 冒领长期护理保险待冒领长期护理保险待 遇的行为遇的行为 主动发现并配合长期护理保险监督检查部门查处冒领长期护 理保险待遇等骗保行为的每例加 1 分 最高不超过 5 分 按实际情 况加分 日常考核项目 由于机构设备故障等原因 未及时处理导致长护信息系统 不能正常使用的 每次扣 1 分 信息数据和资料录入 采集及传递不真实 完整 准确 及时 不能满足长期护理保险管理要求的 每次扣 2 分 未经批准 擅自弃用长护险信息系统的 每次扣 4 分 因机构未做好内部培训而导致操作错误影响参保人待遇的 每次扣 1 分 19 正确操作长护险信息正确操作长护险信息 系统 按要求进行信系统 按要求进行信 息数据录入 采集 息数据录入 采集 传递 系统运行顺畅传递 系统运行顺畅 未按要求做好长护险信息系统接入工作的扣 5 分 7 日常考核项目 费用发生时间 数量 周期不合理 每扣减一例扣 1 分 医疗护理项目应用不合理 每扣减一例扣 1 分 医疗护理次数与实际提供不符 每扣减一例扣 2 分 20 如实 准确申报结算如实 准确申报结算 费用费用 不如实申报费用 因未切实履行职责将参保人不在院 不在 床天数纳入费用记账并申报 每扣减一例扣 3 分 12 日常考核项目 21 按规定办理长期护理按规定办理长期护理 保险费用结算保险费用结算 使用统筹基金支付范围以外的费用 或将应由个人自付的 费用由统筹基金