临床疼痛学基本概念及其进展

精品文档 1欢迎下载 临床疼痛学基本概念及其进展临床疼痛学基本概念及其进展 卫生部中日友好医院卫生部中日友好医院 樊碧发樊碧发 一 总论一 总论 一个著名科学家对疼痛的描述 除医生之外没有更多的人了解长期而持续的 令人 难以忍受的疼痛给精神和肉体带来的影响 这种折磨使人的性格发生变态 疼痛对人类的挑战 尽管现代医学各个专科发展迅速 但对顽固性疼痛 比如癌痛 神经痛 幻肢痛 CRPS 等仍然无能为力 另一方面 对生活质量的要求愈来愈高 将会导 致疼痛对人类发起更大的挑战 一例成功控制顽固性疼痛的病例 这个病例发生于 1977 年 49 岁的膀胱癌患者 因 为广泛地癌转移 疼痛难忍 做膀胱切除已不可能 在美国给他做了下半身切除 即从下 腹部开始 包括骨盆以及双下肢全部切除 此后进行了包括控制疼痛在内的各种治疗以及 康复的训练 首先锻炼上肢 然后安装半体假肢外套 练习自主行走 除能在轮椅上活动 自如外 并能驾驶汽车获得了驾驶司机的执照 大大地提高了他的生活质量 术后又愉快 的生活了 10 年之久 现代疼痛控制的理念 应以疼痛专业人员为主体 多学科密切合作共同攻关 共建专 业团队 必须是以专业的态度去对待 并且以专业的手段去管理 才能把疼痛完美地控制 二 现代疼痛学发展简史 疼痛的概念及疼痛的生物学意义二 现代疼痛学发展简史 疼痛的概念及疼痛的生物学意义 现代疼痛学的发展简史 简单介绍一下 上个世纪 60 年代 华盛顿大学的 Banica 教 授 在华盛顿大学首先创立了临床疼痛中心 这是具有现代意义的一个临床疼痛中心 1962 年 日本东京大学的山村秀夫教授 在日本东大开展了 疼痛外来 即所谓的疼痛 门诊 到了 1975 年 国际疼痛学会成立 简称 IASP 现代疼痛学发展的简史 从 1988 年开始 中华麻醉学会就召开了全国疼痛的研讨会 1989 年 第一届东西方疼痛会议在北京召开 中华疼痛研究会 CASP 成立 1990 年 第 六届国际疼痛学会在澳大利亚举行 把我们中国的中华疼痛研究会接纳为国际疼痛学会中 国分会 1992 年 中华疼痛研究会变为中华疼痛学会 我们下设六个专业学组 1995 年 中国疼痛医学杂志 创刊 2007 年 我们疼痛科成立 那疼痛是什么 在公元前 300 年 印度 埃及等国家认为疼痛是 魔鬼 是上帝或 神灵对人类的惩罚 而在古希腊年代 认为疼痛是与愉快相反的一种情绪 到了 19 世纪 感觉神经心理学认为疼痛是认识到了疼痛的感觉方面 20 世纪已经认识到疼痛是由感觉和 情绪组成 进入本世纪 70 年代才逐渐揭示了疼痛的本质 疼痛的多位性 比如感觉和分辨 的成分 动机和情绪的成分 还有认知和评价的成分 疼痛的定义 在国际学会 1979 年做出了疼痛的一个比较全面的定义 疼痛是一种不 愉快的感觉和情绪上的感受 伴随着潜在的组织损伤 同一定是主观的 每个人在生命的 早期 通过损伤的经验 学会了表达疼痛的确切词汇 第三 疼痛是局部的或者整体的感 觉 精品文档 2欢迎下载 疼痛学的生物学意义有两方面 第一有利的一面 就是说我们报警的作用 疼痛是机 体对外周环境的保护性反射的一种方式 因为根据疼痛我们可以避开危险 作出防御性的 反射 医生根据疼痛去看病人 比如说你肚子痛 牙痛 去看病人 医生通过疼痛的各种 各样的疼痛去诊断疾病 到底是哪里痛 怎么样的痛法等等 还有一种先天性的无痛儿 比如说一个孩子 从生下来缺乏疼痛的报警系统 这样的孩子往往活不大 就都会夭亡 而疼痛不利的一面就是病因了 剧烈地疼痛它可以诱发休克等一系列机体功能的改变 而 慢性疼痛常可使病人痛不欲生 疼痛往往是致病 致残 致死的原因 三 疼痛的分类 伴随症状及主要病理三 疼痛的分类 伴随症状及主要病理 疼痛的分类 疼痛可以分成浅表痛 深部痛 疼痛还可以分成神经性疼痛和心因性疼痛 这里特别强调一下有关心因性的问题 精 神性的 可伴有焦虑 抑郁 恐惧等 值得非常注意 疼痛的另一种分类 分周围神经痛和中枢神经痛 周围神经痛一般比如说快痛为主等 等 是一种阵发性的锐痛 压痛 及压痛的部位比较固定 而交感神经痛是慢痛 持续性 疼痛 难忍性疼痛等等 中枢性疼痛往往是 比如脊髓 脑干 大脑皮层等中枢神经病变 导致的疼痛传导路受损害引起的疼痛 疼痛经典的为比如丘脑痛等等 还有一个疼痛的分类 希望大家熟知 一个叫短暂性疼痛 就是一过性发作的疼痛 急性疼痛往往有明显的损伤存在 而慢性疼痛不一定能够查出明显的损伤 就是慢性疼痛 持续时间长 可以阶段性发作等等 发病缓慢或者由急性疼痛转化而来 疼痛的伴随症状 我们说生理的伴随症状 经常有疼痛恶心 呕吐 头晕等等 慢性 疼痛常常导致失眠 便秘 食欲不振 顽固性疼痛 肢体活动受限 严重时可形成痛性残 疾 在疼痛的伴随症状还有一些心理的变化 就是长期受疼痛折磨的人 往往出现恐惧 焦虑 易怒 绝望等等 疼痛的伴随症状还有一些行为异常的人 就是经常疼痛 受疼痛折磨的病人 他会不 停地诉说述说自己的体验 对自己的影响 不停地抚摸疼痛的部位等等 坐卧不安等等 伤人毁物等等 我们要特别注意 这是一种病态行为 作为医生应该理解 疼痛的主要病理 就是有组织损伤 还有神经损伤 疼痛的主要病理有理化刺激 以及末梢神经的机械刺激 四 临床疼痛的常见病因四 临床疼痛的常见病因 临床疼痛的常见病因 第一个直接刺激 比如机械性的 物理性的 化学性的 生物性的等等 都可以引起 疼痛 炎症 几乎所有的发生疼痛的过程都有感染性炎症 无菌性炎症等等 无菌性炎症所 导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数 具有极其重要的临床意义 缺血 缺血与慢性疼痛非常相关 并且是很多疾病的主要致痛原因之一 常见的疾病 比如说心绞痛 心肌梗死 以及动静脉栓塞 脉管炎 雷诺氏病等等 出血 一些组织器官的间隙的出血 也往往成为疼痛的主要原因 代谢性疾病 我们临床经常有的 比如糖尿病性末梢神经炎 痛风等有关代谢性疾病 导致的疼痛 精品文档 3欢迎下载 生理功能障碍 我们经常看到 比如植物神经功能紊乱 神经血管性头痛 非典型性 颜面痛等等 有关生理功能障碍导致的各种各样的疼痛 免疫功能性障碍 强直性脊柱炎 风湿病以及类风湿 皮肌炎等等 这些都是引起疼 痛的常见疾病 慢性运动系统退行性改变 在所有的慢性疼痛发病因素中 本类疾病是临床上最常见 的原因 我们经常说的颈肩腰腿痛 有颈椎病 腰椎病 肩周炎 骨性关节炎等等 都叫 慢性运动系统退行性疾病 还有一类 就是心因性疼痛 一般没有机体这个器质性的改变 纯属心理原因导致的 这个应该非常引起警惕 五 疼痛的测定及恶性循环分析五 疼痛的测定及恶性循环分析 幻灯 30 那我们谈一下有关疼痛的测定 比如说发烧我们知道他高烧多少度 比如 脉搏我们知道跳多少度 血压我们知道它有多高或者多低 疼痛同样有测量多么疼痛的严 重程度 我们幻灯片上列举了这么多最常见的红色字体表达的 就是视觉模拟评分法 简 称叫 VAS 法 是目前世界上最常用的一种疼痛的测量方法 幻灯 31 疼痛的恶性循环问题 就是说我们看红色字体的一个疼痛 发生一个疼痛 的问题 首先传达到脊髓 脊髓再传达到了中枢大脑 这会使我们感到疼痛 当疼痛传到 脊髓以后 由于反射神经将会导致血管收缩 肌肉痉挛 肌肉痉挛了将会导致局部血液循 环的障碍 局部血液循环障碍导致组织缺血 代谢因素积聚 代谢因素积聚以后 发生致 痛物质的生成以及游离等等 第一次导致疼痛的结果是引起第二次导致疼痛的原因 这就 形成了一个疼痛的恶性循环 我们从任何一个环节 只要把疼痛的恶性循环打破 将会非 常有利于疼痛的康复 六 慢性疼痛研究进展六 慢性疼痛研究进展 有关慢性疼痛的研究进展 急性痛 是伤害刺激负反馈作用于机体 保护机体稳定 减轻对机体伤害的一种疼痛 而慢性痛 慢性伤害性刺激正反馈的机制失去了稳定 使疼 痛失控 加重伤害 可表达于患者和社会环境之间的相互作用 就是说急性痛是症状 是 人体的保护机制 而慢性痛是一种疾病导致人体的正反馈机制 导致我们人体的平衡失衡 慢性疼痛的研究进展和表达 慢性疼痛的创伤导致机体的功能异常 比如说感觉信息 处理过程中的增益增大 神经血管控制功能的反映性增高 免疫持久性的神经炎 以及抑 制系统功能降低 比如说本人 别人一分的痛 可能这些慢性疼痛的病人就能变成三五分 的疼痛 还有外周机体感觉在皮层上代表区的扭曲 不正常的情感表现 长期受慢性疼痛 折磨的病人 往往有知觉放大和产生灾难样感觉 慢性疼痛的研究进展 脊髓背根神经元的作用 比如外周神经受损以后背根神经元就 发生了特有性的变化 生理意义 它就是改善了神经元的存活及再生 有助于克服器官的 损伤所造成的严重的疼痛 脊髓水平的抗痛系统 将会对保护神经功能 保护炎性物质 保护神经功能以及解除疼痛方面起到了重要的作用 慢性疼痛研究的进展 就是说神经系统的可塑性变化 持久性的伤害刺激和神经刺激 将会导致传入神经元的神经激肽上调 脊髓突触传递敏感性的增加 产生长时间的效应 抑制系统功能的下降 神经元的凋亡 心理 社会关系功能的失常 精品文档 4欢迎下载 慢性疼痛的研究进展 大家一定要记住 疼痛到目前为止国际上规定 它不仅仅是症 状 它本身就是一类疾病 这个主要是讲急性疼痛是症状 慢性疼痛本身就是一类疾病 疼痛将导致神经系统在分子 细胞 心理 社会多个水平发生调节失常 疼痛要及时完善 的控制 避免形成长期慢性化 导致功能 机体功能的失调 我们疼痛治疗的根本目的在于 从心理 生理 行为等多个水平对功能异常的神经系 统进行调整 七 现代痛觉基础研究的临床应用七 现代痛觉基础研究的临床应用 有关现代痛觉基础研究的临床应用 上个世纪 1960 年代 因为发生了 产生了闸门 学说的出现 我们就产生了各种 TENS 仪器 就是说我们经常能看到的各种理疗的仪器 大 体上是基于闸门学说的出现而产生 上个世纪 70 年代 有关阿片肽以及内源性镇痛物质的 发现 促进了针刺镇痛理论的研究 开发出 HANS 治疗仪系统 上个世纪 1980 年代 疼痛 系统的可塑性改变 中枢致敏 产生了预先镇痛的概念 到了上个世纪 90 年代 分子生物学的进展 寻求疼痛系统中特异性的靶分子 视为 发展新型镇痛药物的契机 如寻找与疼痛信息传递和处理有关的分子 克隆于疼痛信息传 递和处理有关的新基因 用一种或者多种动物模式对急性痛和慢性痛进行 镇痛 效果的研 究 到本世纪初 2006 年 发现了疼痛 与疼痛相关的基因缺陷 说明有的人的疼痛 就 是疼痛和基因的研究密切地联系到一起 八 疼痛治疗的基本方法八 疼痛治疗的基本方法 幻灯 38 疼痛的基本的治疗方法 红色字体表达的是最常用的方法 比如说药物治 疗方法 疼痛 药物治疗是最基本的方法 还有神经阻滞的疗法 物理的疗法 按摩的疗 法 针灸疗法 SSP TENS HANS 这些疗法 手术疗法 PCA 疗法 心理疗法等等 其他有 很多疼痛的一些基本的方法 疼痛的药理学控制 我们知道任何疾病都需要药物去控制它 疼痛的药理学控制应该 是最基本 最常用的方法 控制疼痛的首选办法 大概我们梳理一下有关止痛药 90 的疼 痛药物的处方 水杨酸类和阿片类药物 我们希望新型外周药物的开发和新型中枢止痛药 物的开发 药物治疗的原则 药物治疗可以使疼痛缓解 使相当多数的患者获得良好的止痛效果 患者的有效镇痛的个体剂量很大 应该遵从个体化的用药原则 在治疗慢性疼痛的过程中 我们要积极地治疗失眠 因为疼痛 失眠是康复疼痛的一个非常重要的内容 夜间疼痛的 加重是疼痛的一个特点 应该用长效制剂或者较大的剂量制剂 可以延长疼痛时间并使患 者安眠入睡 药物治疗的原则有无创的原则和经消化道用药的原则 尽量避免对人体的干扰 注意 选择合适的制剂 注重临床效果的观察 如起效时间 维持时间 镇痛作用 副作用等 有关麻醉性止痛药 所谓麻醉性止痛药就是吗啡类的药 临床应用此类药物有两大类 阿片类药物 比如说吗啡 可待因等 人工合成类 杜冷丁 芬太尼等 这些药物的临床应用是治疗顽固性疼痛 特别是癌痛的主要手段 但是它有几个原则 癌痛治疗的时候要遵从世界卫生组织三阶梯镇痛的原则 对传入神经阻滞一般无效 对骨 痛也是阿片类是半反应性疼痛 单用效果不好 精品文档 5欢迎下载 麻醉性镇痛药物的共同药理 就是说具有选择性的镇痛作用 镇静作用很明显 对持 续性钝痛效果好 使用不当注意心理的依赖 当然主要的副作用有恶心 呕吐 便秘等等 禁忌证里头 比如幼小的婴儿 哺乳期的妇女等等 这些都是要注意避免应用的 应用吗啡类药物的注意事项 我们要建立长期的规划 常规用药期间出现的突发痛 要以速效药去控制它 可预见的突发痛 要临时应用一些速释剂 注意联合用药 比如骨 痛 神经痛等等 常规预备一些防治恶心 便秘的药物 如胃复安 蕃泻叶等等 医嘱要 有灵活性 一定范围内可据镇痛的需求而增加剂量 门诊患者应告知家属详细记录镇痛的 情况 副作用 剂量 间隔等等 应用吗啡类药物常见的误解 患者会成瘾 成瘾的原因非常复杂 重复应用仅是成瘾 的原因之一 用量越来越大 这是一个正常的一些生理效应 当然说应用吗啡药还有呼吸 抑制 这是非常罕见的 对呼吸困难的患者 小剂量的吗啡可明显改善病人的不适 吗啡 过量可用纳络酮去逆转它 还有是缩短寿命 为了镇痛 而使用吗啡 它不会缩短寿命 相反有效地镇痛可以提高患者的生命质量 可以和抗癌措施结合起来 对患者的预后产生 良好的影响 阿片类药物的进展 我们就是有很多 受体激动剂 镇痛作用强大 同时成瘾性也 很强 受体激动剂 镇痛作用弱 但是成瘾性也小 进来开发出来一些 受体激动 剂 对于慢性疼痛的作用很强 前景看好 除了阿片类药物的应用 我们还有一些常见的一大类的其他的药物 比如 NSAID 的药 物 就是常规说的止痛药 比如具有解热 镇痛 抗炎的作用 有好多个种类 它主要是 抑制环氧化酶对轻 中 重度的疼痛有效 对慢性的钝痛效果好 比如牙痛 头痛 神经 痛 肌肉痛 甚至痛经 对创伤性剧痛 内脏的平滑肌绞痛无效 作用于部位在外周 不 产生欣快感 无依赖性 临床应用非常广泛的一类大药 它的不良反应 我们也要经常注意的 第一是胃肠道反应 比如说伤胃 第二凝血功 能障碍 第三过敏反应 还有水杨酸反应 剂量过大的时候出现头晕 恶心 耳鸣 比如 说视觉减退 听力障碍 甚至神经错乱等等 就是说这些药物不能大量的吃 这些进展 我们就是说一些止痛药的进展 它主要是作用于环氧化酶 我们特别希望 是环氧化酶 1 是构成酶 是正常的 环氧化酶 2 是诱导酶 炎症时候产生 我们寻求环氧 化酶 1 和 2 的平衡抑制剂 这样消炎止痛的过程中 不伤及肝肾功能 胃肠道等等 目前常用的这些镇痛药物的一些比较 比如说 NSAID 是外周镇痛药 它一线应用 副 作用比较高 长期应用不妥当 疗效影响 使用受到了限制 阿片类药物是中枢治疗剂 它镇痛效果好 但是存在着耐药性 依赖性的风险 存在着滥用的危险 由于副作用的影 响 应用受到一些控制 在疼痛里头我们经常用一些神经阻滞的方法 就是所谓神经阻滞 就是直接在神经跟 干 末梢的神经阻滞或者附近注入一些药物 或者应用物理的临时或永久阻断性传导功能 称为神经阻滞疗法 神经组织疗法机理 我们经常叫阻断疼痛的神经传导通路 阻断疼痛的恶性循环 我 们刚才已经讲过有关疼痛的恶性循环 改善血液循环 在一定程度上要具有抗炎的作用 所以说神经阻滞疗法是疼痛治疗很重要的一个方法 精品文档 6欢迎下载 神经阻滞疗法的特点是 镇痛效果确切可靠 对疾病的诊断具有重要的意义 治疗范 围及时效可选择性很强 副作用比较小 疗效当然和操作技巧有密切相关 神经阻滞疗法的适应证 各种急慢性疼痛 还有非疼痛性疾病 当然禁忌证有不合作 的 以及局部及全身感染者 凝血功能障碍的 过敏的 恶性循环不稳定的 以及恶液质 的病人 常用的方法有 比如脊神经阻滞 脑神经阻滞 交感神经阻滞 混合神经阻滞 垂体 阻滞 全脑脊髓阻滞等等 术前准备 患者有心理及身体准备 重大治疗要求患者或者家属签署知情同意书 要 做阻滞术前检查 神经阻滞常用的药物有局麻药 神经破坏性药物 神经营养药物 糖皮质激素以及其 他等等 神经阻滞可能出现一些常见的合并症 比如说穿刺的合并症 重要的脏器 血管的误 穿 神经的损伤 穿刺针的破损 以及感染等等 这是值得我们注意的 神经阻滞疗法还有一些其他药物的相关方面 比如神经阻滞药物过敏 中毒 神经损 伤等等 经皮电刺激的方法 是经常治疗疼痛的一个常见的一个物理治疗的方法 它适用于各 种急慢性疼痛 简单谈谈有关脊髓刺激的方法 就是说在刺激脊髓的时候 产生很好的镇痛效果的一 种新型的镇痛法 它的主要适应证就是各种慢性腰腿痛 腰背部手术失败综合征 CRPS 以及神经损伤 幻肢痛 残肢痛 心绞痛等等 鞘内给药的优势 我们经常讲口服给药 比如说以吗啡为例 口服吗啡 30