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预防接种情况审核报告单预防接种情况审核报告单 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号 家长姓名 联系电话 住址 经审核预防接种记录 在 全程接种 需要补种 因禁忌不补种 中选择一项打 1 该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种 2 该儿童未按照免疫程序接种疫苗 请幼儿园 学校督促儿童到接种单位补 种疫苗 并在完成补种后再次检验接种证和本报告 3 该儿童因接种禁忌漏种疫苗 不需补种 表 儿童漏种疫苗和剂次登记表表 儿童漏种疫苗和剂次登记表 漏种疫苗和剂次 补种完成情况 漏种疫苗名称漏种疫苗名称第 1 剂第 2 剂第 3 剂第 4 剂第 1 剂 第 2 剂 第 3 剂 第 4 剂 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A 群流脑疫苗 A C 流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 备注 备注 1 对于 全程接种 因禁忌不补种疫苗的儿童 填写一联由家长交学校查验 2 对于 需要补种的儿童 填写两联 一联交学校查验 另一联作为补种和再次查验 凭证 3 漏种儿童在漏种剂次对应栏打 补种后填写接种时间 日 月 4 因接种禁忌漏种疫苗 不需补助的儿童 在对应的漏种疫
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