青岛市城市生活垃圾经营清扫收集运输服务许可申请表

青青岛岛市市 城城市市生生活活垃垃圾圾经经营营性性清清 扫扫收收集集运运输输服服务务许许可可 申申请请表表 申 请 类 别 清 扫 级 收 集 级 运 输 级 企 业 名 称 填 表 日 期 年 月 日 2 填 表 说 明 一 本表用于从事城市生活垃圾经营性清扫 收集 运输服务许 可申请 二 本表应使用计算机打印 字迹要工整 不得涂改 三 企业应如实逐步填写 不得有空项 四 本表数字均使用阿拉伯数字 除万元 保留一位小数外 其 余均为整数 五 表中带 位置用 选择填写 六 附表填写 如申请从事城市生活垃圾经营性清扫服务许可 填写附表一 如申请从事城市生活垃圾经营性收集服务许可 填写附 表二和附表三 如申请从事城市生活垃圾经营性运输服务许可 填写 附表四 七 本表在填写时如需加页 一律使用 4 210 297mm 型纸 3 企企 业业 法法 定定 代代 表表 人人 声声 明明 本人 法定代表人 身份证号 码 郑重声明 本企业此次填报的 青岛市城市生活垃圾经营性清扫收集 运输服务许可申请表 及附件材料的全部数据 内容是真实的 同样我在此所做的声明也是真实有效的 我知道虚假的声明与 资料是严重的违法行为 此次申请提供的资料如有虚假 本企 业愿接受环境卫生行政主管部门及其他有关部门依据有关法 律法规给予的处罚 公章 企业法定代表人 签名 年 月 日 4 一一 企企 业业 基基 本本 情情 况况 企 业 名 称 企业注册地址 省 地区 市 县 区 市 企业详细地址 街 路 乡 镇 号 村 邮政编码 营业执照注册号企业类型建立时间 年 月 日 联 系 电 话传 真 法 定 代 表 人 职 务 职 称 企 业 经 理 职 务 职 称 技 术 负 责 人 职 务 职 称 从业人员年末人数 人从业人员年平均人数 人 中专以上学历 人 管理人员 人 聘用退休技术人员 人 企 业 从 业 人 员 状 况 有专业技术职称人员 人 其中工程系列 人 中级职称 人 其中工程系列中级职称 人 高级职称 人 其中工程系列高级职称 人 注册资本 万元 实收资本 万元 资产总额 万元 国有资本 万元 固定资产 万元 法人资本 万元 流动资产 万元 个人资本 万元 负债总额 万元 港澳台商资本 万元 净资产 万元 外商资本 万元 企业总收入 万元 固定资产折旧额 万元 利润总额 万元 劳动者报酬 万元 所得税 万元 生产税净额 万元 净利润 万元 营业利润 万元 服务人口 万人 上年度垃圾收集 运输 处理 量 万吨 机械清扫能力占总清扫能力 5吨以上清扫车 机吸车 总数 辆 冲洗车总数 辆 洒水车总数 辆 载重5吨以上专用垃圾运输车总数 辆 5吨以上专用垃圾运输车总重量 吨 企 业 财 务 生 产 经 营 状 况 设 备 活垃圾转运站间数量 个 生活垃圾收集点数量 个 5 注 1 企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准 2 企业类型按工商营业执照内容填写 3 本表所有数据不得有空项 如无内容填写应在该项填空处用 无 表示 6 二二 企企 业业 技技 术术 负负 责责 人人 简简 历历 姓 名性 别出生年月 职 务职 称最高学历 何时 何校 何专业毕业 管理资历 年电 话移动电话 像 片 由何年 月至何年 月 在何单位 从事何工作 任何职 工 作 简 历 7 本人签字 年 月 日 注 工作简历从参加工作开始连续填写 8 三 企三 企业业有有职职称的工程技称的工程技术术和和经济经济管理人管理人员员名名单单 序号姓 名 学 历职 称身 份 证 号 码毕业时间 院校 专业 注 本表按工程技术和经济管理序列分类 分专业填写 本名单可复制另页 9 四四 持持证证上上岗岗人人员员名名单单 序号姓 名身 份 证 号 码 专 业级 别证书编号 注 本表可复制加页 10 五五 行行政政主主管管部部门门审审批批意意见见 申请单位 本企业申请 清扫 级 收集 级 运输 级企业经营许可 市 区 环境 卫生行业主 管部门现场 核查意见 经审查申报材料及现场核查 该企业申请符合 山东省城市 市政公用事业经营许可管理办法 山东省城市生活垃圾经营性 清扫收集运输企业服务许可标准 试行 和相应的许可标准要求 经办人 签字 年 月 日 市 区 环境 卫生行政主 管部门审核 意见 该企业符合 山东省城市市政公用事业经营许可管理办法 山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运输企业服务许可标准 试行 和相应的许可标准要求 负责人 签字 公章 年 月 日 市环境卫生 行政主管部 门批准意见 该企业符合 山东省城市市政公用事业经营许可管理办法 山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运输企业服务许可标准 试行 和相应的许可标准要求 予以批准 负责人 签字 公章 年 月 日 11 机机械械清清扫扫 洒洒水水 车车辆辆登登记记表表 附附表表一一 申报单位 公章 序号类型 型号车牌号载重量 吨 12 生生活活垃垃圾圾收收集集容容器器登登记记表表 附附表表二二 申报单位 公章 序号设置地点数量收集容器种类容量备注 13 生生活活垃垃圾圾收收集集转转运运站站 间间