子宫肌瘤手术治疗临床路径

16 子宫平滑肌瘤手术治疗临床路径子宫平滑肌瘤手术治疗临床路径 一 子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程 一 适用对象 一 适用对象 第一诊断为子宫肌瘤 ICD10 D25 行经腹子宫全 次全切除术或经腹剔除术 ICD9CM 3 68 39 68 49 二 诊断依据 二 诊断依据 根据 妇产科学 高等医学院校统编教材 第七版 人民卫生出版社 1 病史 月经改变 2 妇检 子宫增大 表面不平 质硬 3 辅助检查 B 超 三 纳入标准 三 纳入标准 1 子宫肌瘤诊断明确 有手术指征 2 无基础疾病 无手术禁忌症 当患者同时具有其他疾 病诊断 但住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断 时 3 各项辅助检查基本正常 贫血除外 四 排除标准 四 排除标准 1 不符合纳入标准者 2 有严重的其他科合并症需要特殊治疗者 16 五 标准住院日为 五 标准住院日为 11 11 天天 六 治疗常规 六 治疗常规 1 硬膜外或腰硬联合麻醉下经腹行子宫全 次全切术或 剔除术 2 药物 抗菌素预防感染 止血 必要时 根据术中情 况 对症 3 术前准备 2 3 天 4 抗菌素使用不超过 72 小时 七 出院标准 七 出院标准 1 病人一般情况良好 2 切口 甲愈合 3 体温正常 4 血象基本正常 八 有无变异及变异原因 八 有无变异及变异原因 1 术中发现其他部位病变或术中出现并发症者 2 术后病理诊断为非子宫肌瘤者 3 术中改变麻醉方式者 4 术后出现并发症者 如血管栓塞 下肢静脉栓塞等 5 因宫颈细胞学异常需进一步检查导致住院天数延长者 16 二 子宫平滑肌瘤临床路径表单 适用对象 第一诊断为第一诊断为子宫平滑肌瘤 ICD10 D25 行行经腹子宫全 次全切除术 ICD9CM 3 68 39 68 49 患者姓名 性别 年龄 病房 床号 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 预期住院天数 11 天 实际住院天数 天 预期术前住院天数 2 3 天 实际术前住院天数 天 时 间 住院第 1 3 天住院第 1 3 天住院第 1 3 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史 体格检查 下达医嘱 开出各项检 查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 开始术前准备 连续 2 3 天 实施各项实验室检查 和影像学检查 上级医师查房及病程 记录 继续术前准备 上级医师查房 进行 术前评估 确定手术 方式 三级医师查房 进行术前讨论 向家属交待病情和有关手 术事项 签署 手术知情同意书 签署 输血知情同意书 完成术前准备 下达手术医嘱 并提交手 术通知单 麻醉医师查看患者 签署 麻醉知情同意书 完成术前小结 重 点 医 嘱 长期医嘱 必选项 长期医嘱 必选项 级护理 普食 0 5 碘伏阴道擦洗 每日 二次 临时医嘱 必选项 临时医嘱 必选项 妇科检查 阴道清洁度检查 宫颈刮片或 TCT 血常规 血型 血糖 肝功 肾功 电解质 尿常规 大便常规 凝血功能 艾滋病 梅毒 丙肝 乙肝表面抗原 五项 心电图 长期医嘱 必选项 长期医嘱 必选项 级护理 普食 阴道冲洗 2 次 日 长期医嘱 必选项 长期医嘱 必选项 级护理 普食 阴道冲洗 2 次 日 术前医嘱 必选项 术前医嘱 必选项 明日在腰硬联合麻醉下行 经腹子宫全 次全切除术或 剔除术 术晨禁食水 术区备皮 头孢唑肟皮试 交叉备血 生理盐水 100ml 皮试用 肠道灌洗 留置尿管 术晨 16 胸部 X 光片或胸透 妇科彩超 可选项可选项 肝胆脾肾输尿管彩超 必要时 交叉配血 备血 住 院 用 药 必选用药必选用药 术前 2 小时内用 临时用药 0 9 NS500ml 头孢唑肟钠 2 0g ivgtt 奥硝唑 100ml ivgtt 阿托品 0 5mg im 术前 30 分钟 主 要 护 理 工 作 按入院流程做入院介绍 入院评估 进行入院健康宣教 讲解阴道准备的目的及 方法 术前阴道擦洗 指导患者到相关科室 进行检查并讲明各种检 查的目的 介绍术前准备内容 目的 和麻醉方式 指导患者正确排痰方法及 床上排便法 术前备皮 沐浴 更衣 术前健康宣教 晚餐少量进食后禁食水 肠道准备 提醒患者术晨禁食水 保持夜间病房安静 患者 口服镇静药入睡 病 情 变 异 记 录 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 无 有 原因 1 2 白班小夜班大夜 班 白班小夜班大夜 班 白班小夜班大夜班护 士 签 名 医 师 16 签 名 5 时间住院第 4 日 手术当日 住院第 5 日 术后第 1 日 住院第 6 日 术后第 2 日 主要 诊疗 工作 完成手术治疗 24 小时内完成手术记录 完成术后病程记录 术后查房 向患者家属交待术后注意事项 交代术中情况及大体标本送病理 医师查房及病程记录 必要时复查血 尿常规及电解质 抗菌药物治疗 预防感染 必要时切口换药 医师查房及病程记录 抗菌药物治疗 预防感染 切口换药 重 点 医 嘱 必选项 必选项 子宫全 次全切除术或剔除术后 护理 级护理 术后标本送病理 禁食水 留置尿管 会阴擦洗 每日二次 抗菌药物治疗 参考 国家基本 药物目录 补液 生命体征监测 根据情况重症监护 吸氧 可选项可选项 止血药物 必要时 必选项必选项 级护理 禁食 保留导尿 会阴擦洗 抗菌素治疗 补液 维持电解质平衡 可选项可选项 止血药物 切口换药 必选项必选项 级护理 半流食 会阴擦洗 抗菌素治疗 必要时补液 切口大换药 血 尿常规检查 术后 3 5 天内完成 拔出尿管 主要 用药 必选用药必选用药 0 9 NS500ml 头孢唑肟钠 2 0g ivgtt qd 奥硝唑 100ml ivgtt qd 10 GS500ml 维生素 C 2 0g ivgtt qd 10 GS500ml 15 氯化钾 10ml ivgtt qd 林格氏液 500ml ivgtt Qd 可选用药可选用药 5 GS500ml 止血芳酸 0 4g ivgtt qd 必选用药必选用药 0 9 NS500ml 头孢唑肟钠 2 0g ivgtt bid 奥硝唑 100ml ivgtt bid 10 GS500ml 维生素 C 2 0g ivgtt qd 10 GS500ml 15 氯化钾 10ml ivgtt qd 林格氏液 500ml ivgtt Qd 可选用药可选用药 5 GS500ml 止血芳酸 0 4g ivgtt qd 必选用药 0 9 NS500ml 头孢唑肟钠 2 0g ivgtt bid 奥硝唑 100ml ivgtt bid 10 GS500ml 维生素 C 2 0g ivgtt qd 10 GS500ml 15 氯化钾 10ml ivgtt qd 可选用药可选用药 5 GS500ml 止血芳酸 0 4g ivgtt qd 主 要 护 理 工 作 嘱患者术晨禁食水 协助患者做好术前准备 术毕回病房 交接患者 了解麻 醉及术中情况 按医嘱进行治疗 随时观察患者情况 术后 6 小时翻身 手术后心理与生活护理 保持尿管通畅 观察尿色 尿 量并记录 会阴擦洗保持外阴清洁 取半卧位并告知患者半卧位的 好处 指导并协助患者按时床上翻身 及下肢的屈膝运动 鼓励下地 活动 预防血栓形成 术后健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 拔除尿管并协助患者排小便 叩背及术后呼吸锻炼 术后饮食指导 了解患者术后心理状态并给予 正确的指导 给患者讲解各项治疗及护理措 施 病情 无 有 原因 无 有 原因 无 有 原因 6 变异 记录 1 2 1 2 1 2 白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班护士 签名 医师 签名 7 时间住院第 7 9 日 术后第 3 5 日 住院第 10 11 日 术后 6 7 日 主 要 诊 疗 工 作 医师查房 停预防性静脉抗菌药物 必要时继续 抗菌药物应用 切口换药 检查切口愈合情况与拆线 确定患者出院日期 向患者交代出院注意事项及复查 日期 通知出院处 开具出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 必选项必选项 级护理 普食 复查血 尿常规 切口换药 可选项 可选项 必要时会阴擦洗 必要时抗菌药物治疗 必选项 必选项 通知出院 向患者交代出院注意事项及复查 日期 可选项 可选项 拆线 切口换药