营养学】有机磷杀虫药中毒

,有机磷杀虫药中毒,宝鸡市中心医院 王瑜清,有机磷杀虫药中毒,有机磷农药分类 病因 发病机制 临床表现 实验室检查 治疗,有机磷杀虫药中毒,有机磷农药分类 1：剧毒类 甲拌磷（3911）、内吸磷 （1059）、对硫磷（1605）等 2、高毒类 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐 果、敌敌畏等 3、中度毒类 乐果、敌百虫等 4、低毒类 马拉硫磷（4049）等,病 因,生产性中毒 使用性中毒 生活性中毒,毒物的吸收和代谢,吸收：胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜。 分布：吸收后迅速分布各脏器，肝内浓度最高， 其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。,毒物的吸收和代谢,代谢：在肝内进行生物转化。 氧化：毒性增强。如：对硫磷氧化为对氧磷后， 毒性增加300倍，内吸磷氧化后毒性增加5倍。 水解：毒性降低。 排泄：较快，经肾排泄。,发 病 机 制抑制许多酶，主要表现在胆碱酯酶,基础知识复习,传出神经：自主神经系统 运动神经系统 传出神经的信息通过递质传递。 药物可模拟或拮抗化学递质的作用。传出神经：胆碱能神经 去甲肾上腺素能神经,胆 碱 能 神 经,包括： 全部交感和副交感神经的节前纤维 运动神经 全部副交感神经的节后纤维 少数交感神经节后纤维（汗腺、骨骼肌血 管舒张神经）,胆 碱 酯 酶,Ach作用的消失主要由于: 被突触间隙中的乙 酰胆碱酯酶 （AchE）所水解。 每一分子的ACHE在1min内能完全水解105分子的ACH。,胆 碱 酯 酶分类,真性（乙酰胆碱酯酶）：存在于CNS灰质、RBC、交感神经节和运动终板中。水解ACH作用强。假性：丁酰胆碱酯酶：存在于CNS白质、血清、肝、肠粘膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱，但难以水解乙酰胆碱。,胆 碱 酯 酶,中毒酶“老化”：酶自身或采取措施都不能恢复其功能，不可逆。一般在中毒后24-36h内“老化”。,中 毒 机 制,有机磷+ACHE磷酰化胆碱酯酶。 导致：乙酰胆碱积聚胆碱能神经先兴奋后抑制。 表现：一系列M样、N样、和CNS症状，严重者昏迷、呼衰、死亡。,临 床 表 现,一、急性中毒 发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径 密切相关。 经皮肤吸收：2-6h后发病 口服：10min-2h内出现症状 一旦出现症状，病情发展迅速。,临 床 表 现,（一）毒蕈碱样表现（M样症状） 主要是副交感神经末稍兴奋所致。 表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。,腺体分泌亢进 平滑肌痉挛 瞳孔缩小 心血管抑制,临 床 表 现,（二）烟碱样表现（N样症状） ACh在横纹肌神经肌接头处蓄积。 面、睑、舌、四肢乃至全身横纹肌发生肌 纤维震颤，甚至全身强直痉挛。而后发生 肌力减退和瘫痪。 呼吸肌麻痹引起周围性呼衰。,临 床 表 现,（三）CNS： 头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不 安、谵妄、抽搐和昏迷。 乐果、马拉硫磷易“反跳”,临 床 表 现,二、迟发性多发性神经病个别重度中毒症状消失后2-3W可发生。出现感觉、运动型多发性神经病变。可能是由于抑制了神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致。,临 床 表 现,三、中间综合征：急性中毒后24-96h突然死亡。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。,临 床 表 现,四、局部损害：过敏性皮炎、水泡,实 验 室 检 查,全血胆碱酯酶活力测定：特异，判断病情、疗效、预后。以正常值作为100%，检验值在70%-50%为轻度中度；50-30%为中度中毒；30%以下为重度中毒。,诊 断,有机磷接触史+临床表现+全血ACHE应除外：中暑、急性胃肠炎、脑炎等，并与拟除虫菊酯类和杀虫脒中毒鉴别。,诊 断,中毒程度分级 轻度：以M样症状为主，ACHE活力70- 50% 中度：M+N症状，ACHE活力50-30% 重度：除M、N症状外，合并肺水肿、抽 搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿， ACHE 活力30%以下。,治 疗,迅速清除毒物脱离现场、清洗皮肤、头发、指甲洗胃：清水或2%SB（敌百虫忌用）、 反复导泻：硫酸钠20-40g，溶于20ml水。口 服或胃管注入。及时用药。,治 疗,特效解毒药的应用原则：早期、足量、联合、重复。胆碱酯酶复活剂作用：肟基与磷原子结合，并使其与Ach的酯解部位分离。,治 疗,药物：氯磷定 、碘磷定 、双复磷疗效与毒物的关系：氯、碘解磷室对剧毒有机磷中毒疗效好，双复磷对敌敌畏，敌百虫中毒疗效较前两药为好。对“老化”酶无复能作用。,特效解毒药的应用,用法：氯磷定：首剂：轻度中毒： 0.5-0.75g 肌注中度中毒： 0.75-1g 肌注或缓慢静注重度中毒： 1.5-2g 缓慢静注 30-60min后根据病情可重复半量。,特效解毒药的应用 氯磷定：,（2）以后： 轻度中毒： 0.5g 2h后肌注1次 中度中毒： 0.5g 肌注或缓慢静注，每 2h一次，共三次 重度中毒： 0.5g 每半小时静点，6h 后根据病情决定用量,特效解毒药的应用,双复磷：首剂：轻度 0.25-0.5g 肌注 中度 0.5-0.75g 肌注或缓慢静注 重度 0.75-1g 肌注或缓慢静注以后：剂量减半，后依病情决定。,特效解毒药的应用,复能剂的副作用：眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。碘解磷定还可能抑制呼吸，双复磷不良反应较明显。,特效解毒药的应用,抗胆碱药的应用阿托品：作用：争夺胆碱受体，阻断Ach的作用。对 缓解M样症状和呼吸中枢抑制有效。用法：“阿托品化”-维持,特效解毒药的应用阿托品：,剂量：轻度中毒：开始：12mg,皮下注射 每1- 2h一次 “化”以后：0.5mg,皮下注射 每 4-6h一次,特效解毒药的应用阿托品：,中度中毒：开始：3-5mg,静注，随后1- 2mg半小时一次。 “化”以后：0.5-1mg,皮下注射 4- 6h一次,特效解毒药的应用阿托品：,重度中毒：开始： 5-10mg,静注，随后2- 5mg 每10-30分钟一次 “化”以后： 0.5-1mg,皮下注射 每2- 6h一次,特效解毒药的应用阿托品：,“阿托品化”：瞳孔较前扩大、颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺湿罗音消失及心率加快。,特效解毒药的应用,“阿托品中毒”的表现：神志改变体温改变心率快瞳孔扩大外周血管扩张肠麻痹、尿潴留或失禁躁动乃至昏迷、呼吸肌麻痹甚至死亡。,特效解毒药的应用阿托品：,“阿托品中毒”的处理及时停药拮抗剂：匹鲁卡品5-10mg皮下注射，每 6-8h一次，至症状消失。补液对症（如小剂量镇静剂、利尿等）透析,特效解毒药的应用,长效托宁：1999年国家一类新药具有中枢和外周抗毒蕈碱抗胆碱作用。（全面解除症状）不增加心率和心肌耗氧量起效快速、维持时间长 （t 1/2 10.341.22h 20-30分钟达血药峰值）(而阿托品t1/2为4.2+0.8),特效解毒药的应用,长效托宁： 用法与用量：（1）首次：轻度1-2mg 中度2-4mg 重度4-6mg(2) 30min后，症状未明显减轻和AChE活力仍低于50%时，再给半量肌注,特效解毒药的应用长效托宁,（3）“阿托品化”后：6-12h肌注1-2mg维持至CHE活力恢复至50%-60%不良反应：剂量适当：口干、面红、皮肤干燥用量过大：头晕、尿潴留、谵妄、体温升高用药过量：口干、视力模糊、谵妄、尿潴留、幻觉、定向障碍昏迷等。,特效解毒药的应用长效托宁,禁忌症：青光眼忌用孕妇及哺乳妇女：间隔要长、剂量不宜大儿童慎用前列腺肥大,特效解毒药的应用,复方制剂：解磷注射液（每支含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg）轻度中毒：1/21支中度中毒：12支 肌注,重度中毒：2-3支,对 症 治 疗,主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。重要死因有休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎等,对 症 治 疗,急性呼衰、肺水肿：除解毒治疗外，还需：保持呼吸道通畅吸氧人工通气限输入量、利尿皮质激