过敏性休克的识别及处理流程m

头孢类皮试液的配制及过敏反应的识别及急救,邳州市人民医院重症医学科,头孢菌素类药物简介及皮试方法,过敏反应定义及发生机制,过敏反应的临床表现,过敏性休克的识别,过敏性休克的急救处理流程,主要内容,过敏性休克的预防措施,头孢类抗生素根据它们的化学结构、抗菌谱和抗菌活性，以及对B- 内酰胺酶的稳定性，将它们分为第一、二、三、四代头孢菌素。现将各代的主要特点和常用的头孢菌素简介如下：,简 介,简介：第一代头孢素,特点，能耐青霉素酶，但对G-菌的B-内酰胺酶耐受性差，对G+菌杀菌作用强，对G-菌作用差，毒副反应较多见。常用的有：头孢氨苄（先锋IV号），头孢唑啉钠（V）号，头孢拉定（VI）号，等。,特点抗菌谱较一代广，能耐青霉素酶，对B-内酰胺酶的耐受性较第一代为强，副作用较第一代为轻，主要用于G+菌感染和部分G-菌感染。常用的有：头孢呋新（西力欣），头孢克罗等。,简介：第二代头孢菌素,简介：第三代头孢菌素 特点，抗菌谱广，抗菌作用强，对B-内酰胺酶更稳定，对G-菌作用远较第一、二代头孢菌素为强，对G+作用稍弱于第一、二代头孢菌素，对绿脓杆菌有一定的抗菌活性，而且对第一、二代头孢菌素耐药的某些菌株仍然有效。常用的有：头孢哌酮（先锋必素）、头孢三嗪（罗塞秦、菌必治）、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢唑肟等。,简介：第四代头孢菌素特点，抗菌谱更广，主要是对绿脓和厌氧菌的杀菌力强。常用的有：头孢比肟,头孢菌素类皮试液的配制方法 头孢菌素类在中国药典并无明确规定必须做过敏试验，但在有部分药品在说明书中又明确提出了使用前应做皮试，而且目前也没有统一的皮试方法。皮试液浓度现无统一规定，一般规定采用0.5mgml作皮试液。以下为头孢菌类皮试液的配制方法，供临床参考。,皮试溶液的配制： 1g头孢菌素+2ml氯化钠注射液，得500mgml溶液(A液)； 用lml注射液吸取A液0.1ml+0.9ml氯化钠注射液得50mgml溶液(B液)；推掉0.9ml，余0.1ml+氯化钠注射液0.9ml得5mgml溶液(C液)； 推掉0.9ml，余0.1ml+氯化钠注射液0.9ml得0.5mgml (D液)皮试液。,皮试方法及观察结果：,取上述D液0.1ml注入前臂掌侧下段内皮，20分钟后观察，局部皮肤红肿直径在lcm以上者为阳性(+)。医生在开具处方时应开具生理盐水2支(10ml 支) ,以供配制皮试液使用.以上配制方法仅供临床参考.,临床使用头孢类抗菌药物，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是否进行皮肤过敏试验，或皮肤过敏试验阴性，在首次使用后的0.5-1小时内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反应是难以预测的，过敏反应的发生不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，则要面临一定的法律风险。,过敏反应定义,过敏反应是指已免疫的机体在再次接受相同物质的刺激时所发生的反应。反应的特点是发作迅速、反应强烈、消退较快；一般不会破坏组织细胞，也不会引起组织损伤，有明显的遗传倾向和个体差异。过敏反应是一种免疫功能失调症，是指由于外来的抗原物质与体内特异性抗体结合后由肥大细胞、嗜碱粒细胞释放大量过敏介质而造成的一组临床症侯群，主要表现为局部血管扩张，血管通透性增高，器官平滑肌收缩以及腺体分泌增强等。,（初次） 机体 +组织蛋白 全抗原 IgE变应原（半抗原） （再次）相同的变应原 肥大细胞、嗜碱性粒细胞 活性介质释放 组胺、激肽、慢反应物质 白三烯 CSRS-A 血管扩张 支气管扩张加剧 毛细血管通透性增高 平滑肌痉挛 皮疹、哮喘、喉头水肿、休克,过敏反应,皮肤过敏反应,血清样反应,过敏性休克,循环系统症状,呼吸系统症状,中枢神经系统症状,其它过敏反应,主要表现为荨麻疹，严重者会发生剥脱性皮炎,皮肤过敏反应,用药后714天出现，临床表现与血清病相似，有发热、关节肿痛、皮肤瘙痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大和腹痛等症状。,血清样反应,过敏性休克,少见，但发生发展迅猛，病情往往在30min内达高峰，有的甚至呈闪电样发作。,过敏性休克概述,过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock） 外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群 过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。,过敏性休克发病机制,型变态反应 IgE 速发相-接触变应原几秒或几分钟发病 延迟相-接触变应原后数小时发病,过敏性休克的发生时间,50%发生在用药后5分钟内，8090发生在用药后30分钟内1020%为迟发反应过敏性休克的患者可死于严重的血管扩张，血管埸陷，组织缺氧及心脏停跳。 静脉通道的未能有效及时建立及气管插管失败，未能及时扩充血容量及有效供氧是主要的致死因素。,过敏性休克的两大临床特点,一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/.6kpa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。,临床表现,皮肤粘膜表现 一般是最早出现的征兆 皮肤发红，瘙痒，广泛的寻麻疹，血管性水肿;喷嚏、水样鼻涕、声哑呼吸道梗阻 是最常见的表现，最主要的死因 呼吸困难，紫绀，非心源性肺水肿,临床表现,循环衰竭 面色苍白、脉搏细弱，四肢厥冷，心动过速及晕厥常是心脏骤停前的主要症状。4.消化道症状 腹痛，腹泻，呕吐，严重的可出现血性腹泻。,临床表现,中枢神经系统:恐惧、烦躁、晕厥，随着脑缺氧和脑水肿的加重出现昏迷、抽搐。血液系统. 血液浓缩，弥漫性血管内凝血(DIC)。,诊 断,过敏性休克的诊断主要依靠于病史、临床症状及体征。 凡在接受注射、口服药或其它等物后立即发生全身反应，就应考虑本病可能,鉴别诊断,迷走神经血管性晕厥 多发生在注射后，尤其伴有发热、空腹、失水、低血糖时易发生，常表现为面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、晕厥， 平卧位后立即好转， 血压低，脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同，用阿托品对抗。,过敏反应与晕厥的区别,晕厥（Faint） 过敏反应（Anaphylaxis）病 因 血管迷走神经性反应 抗原抗体免疫反应发病时间 通常在接种时或稍后 注射后530分钟皮 肤 苍白、出汗、冰冷、湿粘 潮红、肿起发痒、皮疹、 眼睑浮肿 呼 吸 正常至深呼吸 因气道阻塞而发出有声 响呼 吸（喘鸣) 心血管 心动过缓，一过性低血压 低血压，心动过速 胃肠道 恶心/呕吐 腹部痛性痉挛神 经 一过性意识丧失， 意识丧失，俯卧时无应答 俯卧时应答良好处 置 静卧，保温，输氧 肾上腺素为首选急救药,过敏性休克虽然很少见 (预防接种后发生率为1/百万)，但往往是致命的！晕厥很常见，未经培训的人员会误诊晕厥/头晕为过敏反应，反之亦然及时有效的处理对于挽救生命 至关重要,过敏性休克的救治流程,过敏反应？,紧急评估：气道、呼吸、循环、意识,体位：水平卧位、足稍抬高,肾上腺素,开放气道,吸氧,建立静脉通道,激素,补充血容量,血管活性药物,抢救措施,体位:立即使病人平卧头侧位，头部放低，松衣扣，保持安静、注意保暖。保持呼吸道通畅。 立即去除病因：停止进入可疑的过敏原或致敏药物,抢救措施,肾上腺素（1：1 000肾上腺素）过敏性休克的首选特效药物！ (每支肾上腺素制剂为1ml，含肾上腺素1mg. 每支含量为1:1000， 即0.1%，成人浓度)给药途径 ：皮下、肌肉、静脉注射剂量：一次0.51.0ml，小儿0.01ml/kg次，最大量0.33（1/3支）ml 。必要时（间隔1520min）可重复注射，一般不超过3次。,肾上腺素的作用机理,抢救措施,立即吸氧氧流量为4-6L /分，保持呼吸道通畅。立即建立静脉通路，保证静脉通畅迅速建立2个（大针头或留置针）滴速流畅的静脉通道。,抢救措施,抗组胺类药物的应用如异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注,抢救措施,补液（生理盐水、平衡液；胶体）由于血管通透性增高，血管内容量在10min丢失50%，因此应快速补液，一般0.9% N.S 500ml-1000ml（半小时内），当天补液可达3000ml。血压不回升，用多巴胺加入静脉输液中静脉滴液，小儿静脉滴液速度不超过20 ug/kg/分。,抢救措施,如在抢救过程中，心搏呼吸骤停者，立即行胸外心脏按压，人工呼吸，气管插管，建立有效人工通气。,1、心电监护，每1015分钟测神志、T、P、R、BP、记录出入水量，病情转归实时记录2、保持气道通畅，1）注意化痰和痰液引流，防止坠积性肺炎。2）呼吸抑制：（1）口对口呼吸、简易呼吸囊辅助呼吸（2）尼克刹米0.375或洛贝林3mg im（3）喉头水肿：气管切开（4）呼吸机辅助呼吸,抢救措施-其它处理,3、纠正酸中毒：按5ml/kg给5NaHCO3一次4、护心、对症支持5、防治肺水肿、心衰、脑水肿、及肾衰6、全面完善病历书写及各种记录7、做好患者家属的交流沟通工作,抢救措施-其它处理,抢救措施,用药切忌过多过滥 由于处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌过多过滥。,抢救措施,基层单位作上述处理后，待病情稍有好转立即转院进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。,过敏性休克救治菜单,一位：平卧体位二素：肾上腺素 糖皮质激素（甲强龙、氢