小儿脑瘫评定.

小儿脑性瘫痪的全面评定小儿脑性瘫痪的全面评定 在对脑瘫患儿实施康复治疗措施之前 要进行康复评定 康复评定是康复医学中的一项重要手段 由于康复的对象 是脑瘫患儿及其功能障碍 康复的目的是最大限度地改善 患儿的功能 因此康复评定不是寻找疾病的原因和进行诊 断 而是通过徒手或使用仪器的一系列测量评估来客观准 确地评定功能障碍的性质 部位 范围 严重程度 发展 趋势 预后 转归等 为制定科学的康复治疗计划打下牢 固的基础 评定至少应在治疗前 中 后各进行 1 次 根 据评定的结果制定 修改康复治疗计划并对康复治疗效果 做出客观评价 全面评定的内容一般包括 小儿体格发 育状况 神经发育综合评定 神经肌肉基本情况评定 包括 肌张力及痉挛程度 肌力及瘫痪程度 原始反射和自动反 应评定 运动的协调性等 肢体功能评定 包括姿势及平衡 能力评定 步行能力及步态评定 智力评定 适应性行为 评定 言语功能评定 综合功能评定 感知觉评定 口腔 运动功能评定 功能独立性评定等 以上内容都应由相关 专科人员做出详细评定 1 全面评定的内容 1 1 运动功能评价方法 医学教育网整理发布 运动发育落后是脑瘫运动障碍的主要表现之一 脑瘫治疗 目的是最大限度地促进患儿潜在功能得到充分发挥 恢复 和促进随意运动功能的发展 故如何判断患儿能否独立完 成其运动功能显得十分重要 粗大运动功能评定 gross motor function measure GMFM 是用来评价脑 瘫患儿在康复治疗中大运动功能状态改变的一种极有价值 的评价法 它较敏感 能说明康复治疗的效果 不仅适用 于脑瘫患儿 也适用于其他瘫痪患儿在康复治疗中的疗效 评价 解决了以往对脑瘫患儿疗效判断上的争议 它在国 外已较为广泛应用于临床 它能定量测量脑瘫患儿的粗大 运动状况 随时间出现或由于干预而出现的运动功能改变 具有良好的效度 信度 适合在临床康复中应用 具体请见 附表 1 2 重度脑瘫疼痛评定量表 由于重度脑瘫患儿有运动功能损害 很多不能口头表达疼 痛的程度 因此进行疼痛程度的评定非常困难 并且使用 非词语性的评定量表非常必要 另一方面约 40 的患儿智 商低于 70 这也影响了疼痛评定 有学者设计了一种脑瘫 疼痛评定量表 the pain assessment instrument for cerebral palsy PAICP 见表 1 研究对象使用面部表 情疼痛定级法 face pain scale FPS 分数按疼痛程度从 1 到 7 分 一般能产生疼痛情况的平均评分 3 分 不产生 疼痛的评分75 为轻度 25 75 分为中度 25 分为重度 1 10 儿童功能独立检查法 WeeFIM 功能独立检查 functional independent measure FIM 包括 18 个项目并组成以下六个维度 自 理 括约肌控制 移动 行动 交流和社会认知 其中自 理 括约肌控制 移动和行动组成运动分组 交流和社会 认知组成认知分组 功能独立检查量表着重残疾儿童在基 本生活时所要求支持的量 并以此反映个体功能独立水平 研究表明功能独立检查能反映脑瘫儿童的残疾水平 同时 对日常生活活动受影响的方面和需要照顾的量作出分析 该量表不仅针对日常生活活动能力 而且作为医疗康复残 疾状况评估的基本测量工具 对今后医疗康复过程中的功 能测量和评估具有重要意义 FIM 能反映脑瘫儿童功能状 态及残疾水平 1 11 言语功能评定 正常模式的语言发育涉及完整的输入 输出和中枢处理系 统 与语言有关的主要脑区为 额 颞叶是言语表达和听 觉理解区 基底节 岛叶及颞叶背侧皮质与语言计划的形 成 听觉反馈及构音调节关系密切 脑瘫患儿由于围产期 广泛性脑损伤 一方面直接损害语言脑区 另一方面常合 并视觉 听觉等感觉系统异常 智能异常 口运动异常及 行为异常等 这些出生时已存在的神经心理学问题使语言 的输入 输出和中枢处理过程受损 限制了正常模式的语 言发育 而家庭和社会对患儿的失望及不适当的补偿更促 成语言障碍的发生 上述多病因性和发病机制的复杂性 决定了脑瘫患儿语言特征的复杂性 语言障碍是脑瘫常见合并症之一 不利于患儿的交流 交 往和社会心理发展 脑瘫患儿语言障碍的正确评定十分困 难 语言和言语康复计划的制定与实施也缺乏统一标准 1 语言发育评定 采用中国康复研究中心制定的 法 sign significate relations 进行语言发育迟缓检 查 测查内容包括交流态度 符号 指示内容的关系 口语 理解和表达 及基础性操作三部分 口语理解和表达分项按 发育年龄折算为发育商 计算公式为 发育商 测得的发 育年龄 患儿的实际年龄 100 发育商 70 为正常 发 育商 70 为语言发育迟缓 50 69 为轻度异常 35 49 为中度异常 34 为重度异常 JP 2 构音能力评定 采用中国康复研究中心制定的构音障碍检查法进行评定 包括构音器官运动检查和构音评定两部分 前者根据构音 的生理解剖学机制 分别进行呼吸系统 喉 咽 鼻 口 的神经肌肉运动功能检查 包括运动模式 运动力度 幅度 速度 准确性和稳定性等 后者按照汉语普通话语音系统 以复述方式进行单词水平 音节水平和句子水平的构音检 查 以及元音 韵母 与辅音 声母 的构音类似动作检查 言 语清晰度下降伴有构音器官运动异常则诊断为运动性构音 障碍 痉挛型双瘫患儿语言听理解与口语表达一致 痉挛 型四肢瘫和手足徐动型脑瘫患儿听理解与口语表达发育分 离 理解明显好于表达 手足徐动型 共济失调型和痉挛 型四肢瘫患儿构音障碍突出 偏瘫患儿较少发生语言问题 见表 4 表 4 不同类型脑瘫患儿的构音异常 脑瘫类型 主 要 构 音 特 点 痉挛型 双 瘫 语音偏低 语流稍短 轻度歪曲或置换 性发音 口语 表达发育不受阻 四 肢 瘫 发音费力 语音低 语流短 较重的歪曲 或错误性发音 口语表达发育受阻 手足徐动型 发声困难 语流短促 断续 语调异常 严重歪曲和错误性发音 口语表达发育明显受阻 共济失调型 语调单一 语速缓慢 发音费力和不准 口语表达发育轻度受阻 1 12 生长及体格发育 体格发育差和营养不良是口咽部运动障碍的直接后果 报 告的发生率为 30 48 Troughton 等调查了 90 例 年龄 2 6 18 7 岁的脑瘫患儿 以体重 中臂围 三角肌 和肩胛下皮褶厚度小于第 2 5 百分位数为营养不良的诊断 标准 营养不良者占 46 口咽部运动和进食能力评分与 各测量参数的百分位值相关 Sullivan 将患儿按运动困难 程度分为轻度 行走不困难 中度 行走困难但不需帮助 重度 需要帮助 使用助行器或不能行走 进行口运动 进 食质量 数量和生长状况评定 结果发现 神经障碍程度 越重 生长和营养状况越差 主要营养缺陷是热卡摄入不 足 仅有五分之一的儿童热卡摄入超过预计的平均需求量 estimated average requirement EAR 微量元素摄 入不足的情况较少 绝大多数蛋白质摄入正常 96 的患者 超过 EAR 1 13 口咽部运动功能 不少脑瘫患儿存在口咽部运动功能受损 家长和康复工作 者往往只注重肢体功能 而忽视口咽运动技能的康复 口 咽部运动障碍的发生率在 26 100 之间 影响结果的 主要原因包括脑瘫的病情程度 类型以及患儿的年龄 Reilly 等对 49 例 12 72 个月的脑瘫患儿的研究 发现口 咽部运动障碍见于所有患儿及各种类型 主要食物是流质 和半流质饮食 低张力型和痉挛型四肢瘫患儿进食技能最 差 人体测量学各指标明显低于正常对照组儿童 父母对 患儿的营养状况估计过高 而对饮食问题认识不足 30 的家长对饮食问题的改善持悲观态度 Motion 等发现脑瘫 人群 4 周时吸吮无力的发生率为 47 8 而非脑瘫人群为 18 4 周时吸吮无力与 4 岁 8 岁时运动障碍模式相关 提示进食问题是口咽部运动障碍的早期线索 完善的口腔 感觉 进食系统的稳定性和可运动性 节奏性及有效性是 口咽部运动发育必须的先决条件 由于支配口面肌肉的后 组颅神经 核上性损伤 脑瘫患儿出现发育 异常 运动的分解 调控困难 从而出现口咽部运动技能 的获得延迟及运动障碍 口咽部运动行为异常表现在进食 运动技能 言语构音 体格发育与营养 3 个方面 脑瘫患 儿口腔原始反射残存和刺激减少常致口腔高敏感性 口内 实体辨别觉下降 而肢体运动障碍 受挫的进食经验导致 患儿缺乏食欲和厌食 进食过程中的口颜面肌肉功能障碍 包括 舌外推食物 吞咽不充分 用口呼吸 口面不平衡 唇与下颌运动不良 牙齿咬合不正和咀嚼困难 综上所述 口咽部运动障碍是脑瘫患儿 重要的临床问题 表现在进食运动技能 构音运动和口腔 自控能力等方面 症状可在脑瘫诊断明朗化之前出现 对 儿童体格发育 营养 社会交往和交流能力发展均为不利 脑瘫患儿应早期接受口运动 进食 发育与营养 言语构 音能力的综合评定 及时有效的早期干预对改善脑瘫患儿 的预后和提高其生活质量至关重要 1 口运动评价 根据口腔器官神经运动学特点设计口 运动检查项目 共 14 项 包括下颌张开 闭合 向左侧移 向右侧移 前伸 唇外展 撮拢 闭合 咂唇 舌外伸 左侧摆 右侧摆 上抬 弹响 每一项目按 0 5 分六级评 分法进行评分 检查前教给儿童运动项目模仿并反复练习 30min 以练习后的检查结果为准 计算总得分 满分为 70 分 评分标准为 0 分 不能产生可见的肌肉运动 1 分 有肌肉运动 移动范围50 75 4 分 移动范围 75 100 但存在质量差 5 分 运动正 常 2 口运动障碍的诊断标准 具备流涎 构音不清 口 唇控制不良等症状 以及口腔器官主动运动幅度减小 速 度减慢 力度减弱 不随意或不协调运动等体征 正常进食分为口前相 preoral phase 口相 oral phase 咽相 pharyngneal phase 食道相 esophageal phase 胃肠相 gastroijtestinal phase 前二者受意识支配 属主动相 后三者不受意识支配 属 不自主相 口运动与进食技能随年龄逐渐发展 新生儿及 小婴儿的进食模式是舌伸缩运动吸吮进食 受原始反射支 配 3 4 个月出现舌的侧方运动 开始出现主动进食 6 8 个月出现咀嚼运动 18 24 个月旋转性咀嚼技能和 舌侧方活动增加 2 岁左右的儿童已基本具备成人水平的进 食技能 口相的发育需要正常的解剖 完善的感觉反馈 正常的肌力和协调 脑瘫患儿由于早期大脑损伤 使口运 动的神经支配以及进食技能的学习受到影响 从而导致不 同性质和程度的进食技能异常 瘫患儿口运动异常表现在 运动姿势 肌张力 肌力 反射等方面 涉及口部各器官 肌肉 运动异常模式与脑瘫类型有关 徐动型患儿均表现 为较重的口运动异常 运动模式以不随意 不稳定 费力 为主 符合锥体外系病理生理特点 痉挛型四肢瘫口运动 亦全部异常 运动模式以僵硬 缓慢 范围受限为特点 呈现锥体系病变特征 痉挛型双瘫 2 3 表现为口运动异