肺部感染性疾病

肺部感染性疾病,医大三院急诊科吕钦,第一节 肺炎概述 第二节肺炎链球菌肺炎,第一节 肺炎概述,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素，免疫损伤，过敏及药物所致WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位,病因和发病机制,是否发生肺炎决定两个因素： 病原体 宿主因素,分类,病因分类患病环境分类解剖分类,病因分类细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎,细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡 萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌,（2）病原菌分布规律的变化,近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变,患病环境分类,按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌,传播途径： 1.空气吸入 2.血流播散 3.临近部位感染蔓延 4.上呼吸道定值菌的误吸,临床诊断依据：,1.新近出现的咳嗽咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2.发热3.肺实变体征和（或）湿性罗音4.WBC10*109/L或4*109/L,伴或不伴核左移5.胸片检查示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）,传播途径：,1.空气吸入2.血流播散3.邻近部位感染蔓延4.上呼吸道定值菌的误吸5.误吸胃肠道的定值菌6.通过人工气道吸入环境中的致病菌,诊断依据：,1.发热超过382.血白细胞增多或减少3.脓性分泌物4.X线检查出现新的或进展的肺部浸润影,解剖分类,大叶性肺炎（lobar pneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影,大叶性肺炎大体病理标本,大叶性肺炎大体病理标本,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,支气管肺炎大体病理标本,3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,间质性肺炎X片,间质性肺炎CT片肺窗,诊断要点,确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体,确定肺炎诊断诊断依据,1.新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛2.发热3.肺实变体征或（和）湿性罗音4.WBC10*109/L或4*109/L5.胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液以上14项任何一项加第5项并除外其他肺部疾病,除外其他肺部疾病鉴别诊断,肺结核：全身中毒症状肺癌：多无急性感染中毒症状急性肺脓肿：咳出大量脓臭痰肺血栓栓塞症：有静脉血栓危险因素非感染性肺部浸润症：包括肺间质纤维化，肺水肿，肺不张，肺嗜酸粒细胞浸润症和肺血管炎等,评估严重程度,评价病情的严重程度对于决定在何处治疗（门诊，住院甚或ICU）和给与何种治疗至关重要！,评估严重程度,肺炎严重程度决定三个因素：局部严重程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应的程度,下列危险因素可加重病情,病史：年龄65岁，存在基础疾病或相关因素，如COPD，糖尿病，慢性肺病等伴症：呼吸30次/分，脉搏120次/分，血压40，意识障碍，存在肺外感染病灶如脑膜炎实验室和影像学异常：WBC20*109/L或50mmhg,血Cr106umol,BuN7.1mmol/L;血培养阳性等。,建议CAP住院治疗的指标,年龄65岁存在基础疾病或相关因素：10项体征异常：6项实验室和影像学异常：7项 具备上述情形之一，尤其是两种情形并存时,重症肺炎的诊断标准,1.意识障碍2.呼吸频率30次/分3.PaO2=50%6.尿量90%或PaO260mmhg能够口服进食精神状态正常,确定病原体,病原体的确定对治疗有重要的指导作用痰：标本采集方便，最常用纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗（BAL)经皮细针抽吸血及胸腔积液培养,什么是合格的痰标本？,标本必须新鲜：室温下采集，立即送检标本应该来源于下呼吸道涂片镜检：鳞状上皮细胞10/低倍视野，白细胞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率,治疗要点,抗感染治疗：最重要对症支持治疗预防并及时处理并发症,抗感染治疗,经验性治疗：根据本地区，本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏实验结果，选择体外试验敏感的抗生素。,重症肺炎,在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持，循环支持和营养支持,治疗后初评价,治疗后4872小时对病情进行评价有效：体温下降，呼吸道症状改善，WBC恢复，X线病灶吸收一般出现较迟 维持原治疗方案无效：症状无改善或加重，或一度改善复又恶化。 需仔细分析原因，做必要检查，重新调整治疗方案。,如用药72h症状未改善，主要原因为：1.药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药2.特殊病原体感染，如真菌3.出现并发症或存在影响疗效的宿主因素4.非感染性疾病误诊为肺炎5.药物热,对症支持治疗,祛痰，降温，吸氧，维持水电质平衡，改善营养，加强机体免疫功能,预防并及时处理并发症,预防：加强体育锻炼，增强体质，减少危险因素，注射流感或肺炎疫苗，年龄大于65岁，有心血管，肺疾病，糖尿病，酗酒，肝硬化免疫抑制并发症：肺炎球菌肺炎，葡萄球菌肺炎，革兰阴性杆菌肺炎等出现败血症或毒血症并发感染性休克应立即抗休克治疗。并发肺脓肿，呼吸衰竭给予相应治疗。,护理评估,病史身体评估实验室及其他检查,病史,患病及治疗经过目前病情与一般状况,身体评估,一般状态 皮肤，淋巴结 胸部,实验室及其他检查,血常规胸部X线检查痰培养血气分析,常用护理诊断/问题,体温过高清理呼吸道无效潜在并发症,目标,体温下降，舒适感增加有效咳嗽，咳痰后呼吸平稳，呼吸音清及时发现休克并及时给予有效处理,护理措施及依据,1.体温过高病情观察休息与环境饮食高热护理口腔护理用药护理,2.清理呼吸道无效,3.潜在并发症：感染性休克 病情监测 感染性休克抢救配合,病情监测,1.生命体征：心率，脉搏，血压，脉压，体温，呼吸2.精神和意识状态3.皮肤，粘膜4.出入量5.辅助检查,感染性休克抢救配合,1.体位：仰卧中凹位，头胸抬高20，下肢抬高30，利于呼吸和静脉血回流2.吸氧：中高流量，PaO260mmhg3.补充血容量：4.用药护理,评价,病人体温恢复正常能进行有效咳嗽发生休克时 ，护士及时发现并配合医生给予有效的处理。,其他护理诊断/问题,气体交换受损疼痛：胸痛潜在并发症：胸腔积液，肺不张，呼衰,健康指导,疾病预防指导疾病知识指导,第二节肺炎链球菌肺炎,由肺炎链球菌（或称肺炎球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热，寒战，咳嗽，血痰及胸痛为特征，起病急骤。,病因与发病机制,其主要致病力是细菌的荚膜成人致病菌主要是1-9型，12型，3型毒性最强儿童致病菌以6,14,19和23型多见干燥痰中可存活数月对阳光，高温，石炭酸等消毒剂敏感,病理分期,肺炎球菌荚膜-肺泡壁水肿-RBC,WBC和纤维素渗出-纤维蛋白渗出物溶解，吸收-肺泡重新充气充血期-红色肝变样期-灰色肝变样期-消散期 一般不引起组织结构破坏,临床表现,前驱症状：发病前受凉，淋雨，疲劳，病毒感染史症状：发病急，高热，寒战，全身肌肉酸痛，体温上升3940摄氏度，呈稽留热，胸痛，咳嗽，痰呈铁锈色，胃肠道反应体征：急性病容，口角及鼻周有单纯疱疹，发红，皮肤出血点，巩膜感染，呼吸音低，胸膜摩擦音，心律加快，上腹压痛严重感染者伴休克，急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状病程：自然病程12周,实验室及其他检查,血常规痰涂片及痰培养X线检查,治疗要点,抗感染治疗：首选青霉素，过敏或耐药用红霉素或林可霉素，重症者用头孢菌素类或喹诺酮类，多重耐药用万古霉素支持治疗：卧床休息，营养支持，对症处理,并发症处理,脓胸，心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧疗，机械通气,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌引起的肺部急性化脓性炎症,感染途径1.继发于呼吸道感染2.血源性感染：皮肤感染灶或