段丹丹案例考核

案例考核,抗感染专业,病史摘要及主诉,李*，女，66岁，BMI：19.81kg/m2 ，于2015.1.5入院。家属诉：言语不清，左侧肢体运动障碍4天，发热3天，呼吸困难2天。现病史： 患者4天前摔倒后出现言语不清伴左侧肢体运动障碍，无头痛、头晕、恶心、呕吐。就诊于外院，诊断为“右侧基底节区脑梗死”；3天前出现咳嗽，咳少量白黏痰，发热，最高体温40.5，伴有寒战、畏寒，寒战时伴有大小便失禁；2天出现呼吸困难，血氧饱和度40%，意识丧失，血压下降，转入ICU治疗，6小时后意识恢复清醒。,既往史及用药史,“糖尿病”病史3年，长期口服“阿卡波糖0.1g，3餐前服用、二甲双胍肠溶片0.5g，bid，餐后服用”血糖控制可；否认肝炎、疟疾、结核病史；预防接种史不详，无输血、手术史，无献血史。 外院应用“阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、替罗非班、阿托伐他汀、前列地尔、依达拉奉；头孢哌酮舒巴坦4g，bid、莫西沙星0.4g，qd。,个人史、家族史及过敏史,个人史：生于湖北，退休前为教师，郑州生活30余年，无吸毒、吸烟、饮酒史。 家族史：父母已故，死因不详。1姐1弟2妹均体健，否认家族遗传病史。 过敏史：否认食物过敏；对磺胺、土霉素、四环素过敏，服用后皮肤红疹伴瘙痒，停药并应用“醋酸地塞米松软膏”约5天可恢复。,体格检查,T.38.2，P.110次/分，呼吸机辅助通气，BP.110/61mmHg贫血面容，表情痛苦；气管插管、尿管、右侧颈内置管；被动体位，神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜苍白，双侧腹股沟瘀紫，无眼脸水肿，结膜正常，眼球正常，瞳孔等大同圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，伸舌、张口受限，颈软无抵抗；双肺听诊可闻及哮鸣音，心率110次/分，律齐；左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，肌张力低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧Bainski征可疑阳性，双下肢轻度水肿。,辅助检查,头颅及胸部CT示：1、右侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；2、左侧枕叶钙化灶；3、脑萎缩；4、两肺肺气肿，慢性炎症；5、左侧胸腔积液，部分包裹性；6、纵膈淋巴结肿大；7、主动脉硬化；血常规：WBC16.19*109/L，N#13.27*109/L，N%91.4%；PCT：32.35ng/ml；CRP：200mg/L。,入院诊断,1、重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征；2、感染性休克；3、急性基底节区脑梗塞；4、糖尿病,初始治疗用药,治疗日志-第2日（1月6日）,患者神志清，精神差；体温波动在37.1-38.4；凝血功能：PT27.3s，APTT46.7s，TT15.8s，FIB4.98g/L；电解质：钾5.04mmol/L，钠153mmol/L，氯115mmol/L，磷1.22mmol/L血气分析：PH7.35，PCO243.3mmHg，PO2103.7mmHg，HCO322.6mmol/L，Lac2.67 mmol/L；血常规：WBC14.21*109/L，N#11.27*109/L，N%87.4%，RBC3.53*1012/L；CRP192.4mg/L；PCT28.81ng/ml；给予灌肠；行床旁血滤(CVVH) ；给予：温开水200ml/次，鼻饲，q6h。,治疗日志-第3日（1月7日）,患者神志清，精神差；最高体温38.3，痰量中等，为粉红色脓痰。氧饱和度95-100%，氧合指数400，心率90-104次/分，血压106-137/49-68mmHg；两肺听诊呼吸音低；血气分析:PH7.38，PCO246.2mmHg，PO2154.0mmHg，HCO327mmol/L，Lac1.98 mmol/L，FiO245%；电解质：钾4.77mmol/L，钠154mmol/L，钙2.69mmol/L，磷1.59mmol/L；凝血功能：PT38s，APTT50s，TT14s，FIB5.18g/L；血常规：WBC12.2*109/L ，N%83%，RBC2.6*1012/L，Hb 67g/L；CRP：192.4mg/L；PCT：21.55ng/ml医嘱改变：停用肠内营养液SP肠内营养混悬液（TPF）1500Kcal；人血白蛋白针20g,治疗日志-第6日（1月10日）,患者神志清，精神差；体温最高38.4；全身多处散在淤紫，双侧腹股沟瘀紫伴硬结；口唇有溃破及脓疱；吸痰呛咳反应好；心率90-101次/分，血压92-126/49-68mmHg；两肺听诊呼吸音低，痰量中等，为黄白色。饱和度95-100%，氧合指数245。血气分析：PH7.35，PCO254.4mmHg，PO233.5mmHg，HCO329.4mmol/L，Lac1.81 mmol/L，FiO235%；血培养：无菌生长；凝血功能：PT29.2s，APTT49.1s，TT17.1s，FIB3.56g/L；电解质：钾4.25mmol/L，钠154mmol/L，钙2.22mmol/L，磷1.52mmol/L；痰培养：鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体；仅对多粘菌素、替加环素敏感治疗：尝试脱机，以面罩吸氧，9L/min，治疗同前；间断血滤；增加临时医嘱：温开水300ml，鼻饲，q6h。,治疗日志-第9日（1月13日）,患者神志清，精神差；体温最高38.1，心率93-100次/分，血压103-135/60-79mmHg；吸痰呛咳反应好；两肺听诊呼吸音低，可闻及散在湿啰音及较多干啰音；痰量多，淡粉色稀薄痰。氧饱和度95-100%，氧合指数230。气分析显示：PH7.44，PCO241.8mmHg，PO280.2mmHg，HCO327.1mmol/L，Lac2.21 mmol/L，FiO235%。血培养：无菌生长。电解质：钾4.2mmol/L，钠157mmol/L，钙2.31mmol/L，磷1.58mmol/L凝血功能：PT19.3s，APTT34s，TT27.9s，FIB3.63g/L；痰培养：鲍曼不动杆菌复合体；仅对多粘菌素、替加环素敏感；治疗：试脱呼吸机，以面罩吸氧，氧浓度40%，12L/分；,治疗日志-第11日（1月14日）,患者神志清，精神差；体温最高38；血压100-130/60-79mmHg；吸痰过程呛咳反应好；两肺听诊呼吸音低，可闻大量哮鸣音及湿啰音，痰量多，为淡粉色稀薄痰；氧饱和度95-100%，氧合指数222。血气分析：PH7.43，PCO246.1mmHg，PO275.5mmHg，HCO329.8mmol/L，Lac1.84 mmol/L，FiO235%。电解质：钾4.06mmol/L，钠157mmol/L，钙2.37mmol/L，磷1.62 mmol/L血培养：未见细菌生长；痰培养：鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体；仅对多粘菌素、替加环素敏感；凝血功能：PT16.1s，APTT38.7s，TT17.1s，FIB3.72g/L；治疗：美罗培南哌拉西林他唑巴坦4.5g，q6h，静滴；温开水200ml，鼻饲，q6h ；布地奈德混悬液2吸+异丙托溴铵溶液2ml+特布他林雾化液压缩雾化。,治疗日志-第12日（1月15日）,患者神志清，精神较前差；体温最高38.3，心率95-99次/分，血压110-140/49-86mmHg；两肺听诊呼吸音低，吸痰呛咳反应较好；可闻及散在湿啰音及干啰音；自主呼吸，但咳嗽、咳痰能力弱。血气分析：PH7.43，PCO247.4mmHg，PO299.5mmHg，HCO330.8mmol/L，Lac1.25 mmol/L，FiO235%；血培养：无菌生长。血常规：WBC21.94*109/L，N#21.42*109/L，RBC3.3*1012/L，Hb87g/L；电解质：钾3.89mmol/L，钠165mmol/L，钙1.90mmol/L，磷1.82mmol/L凝血功能：PT间16.5s，APTT39.4s，TT19.7s，FIB3.85g/L；治疗上：支气管镜检查治疗；拔除气管插管，给予面罩吸氧；停止血滤；停哌拉西林他唑巴坦改为头孢哌酮舒巴坦钠 3g ，q8h，+替加环素针100mg，静滴，后使用50mg静滴，q12h；温开水200ml，鼻饲，q4h；人血白蛋白20g静滴。,治疗日志-第13日（1月16日）,患者神志清，精神较前变差，体温最高38.4，血压110-140/48-84mmHg，以面罩吸氧，氧合指数308；两肺听诊呼吸音低，可闻及大量哮鸣音及湿啰音。电解质：钾3.99mmol/L，钠168mmol/L，钙2.19mmol/L，磷1.75 mmol/L凝血功能：PT17s，APTT41.6s，TT23s，FIB3.93g/L;血常规：WBC13.4*109/L，N%91.2%，RBC3.12*1012/L，Hb81g/L；感染指标：CRP123mg/L；PCT：5.36ng/ml；治疗上再次给予气管插管，辅助呼吸机通气；抗感染治疗方案不变，增加温开水喂量，200ml/次，q3h，鼻饲；,治疗日志-第14日（1月17日）,患者神志恍惚，精神差；体温最高37.7，睡眠好；去甲肾上腺素维持下血压96-121/53-75mmHg，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度98-100%，氧合指数390，心率98-121次/分；两侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；两肺呼吸音粗，少量哮鸣音及湿啰音；肌力较前降低，格拉斯评分5分。血气分析：PH7.41，PCO244.9mmHg，PO2135.3mmHg，HCO331.3mmol/L，BE7.1 mmol/L ，Lac1.86mmol/L，FiO235%。电解质：钾4.61mmol/L，钠169mmol/L，钙2.13mmol/L，磷1.88 mmol/L凝血功能：PT21.83s，APTT45.4s，TT29.1s，FIB3.99g/L；灌洗液培养：鲍曼不动杆菌阳性；仅对对多粘菌素、替加环素敏感 ；神经内科会诊治疗：增加曲克芦丁脑蛋白水解物400mg ，qd，静滴；余项治疗同前。,治疗日志-第16日（1月19日）,患者神志恍惚，精神差；体温最高39.4，心率90-104次/分，血压103-140/50-68mmHg。呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度98-100%，氧合指数380。痰量较多，为黄白色脓痰。两侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；两肺呼吸音粗，散在干湿啰音。血气分析：PH7.44，PCO248.3mmHg，PO290.9mmHg， FiO235%；电解质：钾4.63mmol/L，钠160mmol/L，钙2.23mmol/L，磷1.53mmol/L血培养：肺炎克雷伯杆菌亚种阳性；对复方磺胺、四环素敏感；治疗：治疗同前。,治疗日志-第19日（1月22日）,患者意识模糊，体温最高38.4，在未使用血管活性药物下，血压波动在84-126/44-85mmHg，心率90-100次/分，血氧饱和度94-100%，氧合指数350；痰量较多，为黄白色脓痰；两肺听诊呼吸音低，可闻及大量湿啰音，四肢肌张力低，肌力较前差，格拉斯评分7分。血气分析：PH7.43，PCO246.4mmHg，PO299.9mmHg，FiO235%；电解质：钾3.89mmol/L，钠159mmol/L，钙1.9mmol/L，磷1.82mmol/L凝血功能：PT28.5s，APTT42.4s，TT22.7s，FIB3.35g/L；痰培养：