陈美林病例讨论

1,病例讨论,呼吸与危重症医学科三病区2011-02-17,2,基本信息,陈美林，女，72岁，退休籍贯：北京市住院时间：2011-01-27,病情简介,主因“反复咳嗽、咳痰20余年，喘憋5年， 加重伴发热3日 ”于2011-01-27入院。,3,入院时情况,患者20年余前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白粘痰，无大量脓性痰，低热、咯血、胸痛、喘息等症状，常于每年冬春季节气候变化时发作，每次发作持续约2-3个月，自服消炎、止咳药物后可缓解。5年前出现喘憋、心慌症状，活动后加重，运动耐量明显下降。曾在我院住院并诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病、型呼吸衰竭，,4,经予以抗感染、化痰、平喘治疗后好转。入院前3日，患者因受凉后出现发热、体温最高达37.8，咳嗽、咳黄粘痰，伴喘憋明显，不能平卧，无胸痛、咯血症状，在家未予诊疗，27日急来我院急诊就诊，予以头孢米诺、阿奇霉素、沐舒坦静点治疗，为求进一步诊治，由门诊收住我病区，患者自发病以来，神志清，精神差，大小便尚可，食纳及夜眠差，体重无明显减轻。,入院时情况,既往史,既往有高血压病史5年，血压最高达180/120mmHg，自服波依定、雅施达、倍他乐克等控制，血压平时控制在120/60mmHg左右。 07年诊断冠心病、心肌梗塞、并植入冠脉支架1枚， 发现血糖增高半月， 未予治疗。否认肝炎、结核传染病病史及接触史。否认外伤、输血史。有青霉素过敏史。,6,个人史及婚育史,出生于北京，否认疫水疫区接触史。否认大量粉尘接触史。有吸烟史40年，每日2-3支。无饮酒嗜好。适龄结婚，育有1子1女体健。,入院查体,T 37.5，P 88次/分，R 22次/分，BP 110/70mmHg颈静脉怒张，胸廓对称呈桶状， 双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率88次/分，律齐，各听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音， 双下肢轻度可凹性水肿,8,辅助检查,血常规(2011-01-28)： WBC 7.87*109/L, NE 81.8%，HGB 131g/L，PLT252*109/LESR（2011-01-28）12mm/h。尿常规（2011-01-28）正常,9,辅助检查,（2011-01-28 ）肝功：TP 64.7g/L，余正常。（2011-01-28 ）肾功：正常。（2011-01-28） CRP 2.60mg/dl。,辅助检查,(2011-01-28 )肿瘤标志物：CEA 4.71ng/ml，SCC 2.74ng/ml，余正常。(2011-01-29) BNP 245.2pg/ml。,2011-01-27 胸部正位片：双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，右下肺动脉干增宽，双肺门淋巴结钙化，主动脉硬化。,辅助检查,2011-01-30 肺功能：阻塞型通气功能障碍，弥散量降低。周边气道、上气道阻力增高，周边气道阻力增高为主，周边弹性阻力增高。 气道可逆试验：FEV1绝对值提高小于200ml，改善率19%。,辅助检查,入院后诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性支气管炎/阻塞性肺气肿 型呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 心功能代偿期冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 冠脉支架植入术后 高血压病3级 极高危组2型糖尿病？,14,治疗经过,患者入院后予以头孢唑肟联合阿奇霉素静点以抗感染，喘定，甲强龙静点以平喘，无创呼吸机辅助通气，经上述治疗后，患者咳嗽，喘憋症状较前明显减轻，2月4日10am及2月5日9am患者因腰痛两次服用芬必得（0.3 st），2月5日上午患者出现头晕、恶心、呕吐、腹痛症状，,治疗经过,中午时小便呈酱油色，血压降110/60mmHg，急查血常规（2.5 8am）HGB 97g/l，（2.5 12N）血常规：HGB57g/l，AST 150U/L，ALT 57U/L，BUN 7.79mmol/l，CREA 52umol/l，（2.5 1pm）尿常规：红细胞（4+），蛋白（2+）。,治疗经过,（2.6）肝功：AST 201U/L，ALT 77U/L，TBIL 131.21umol/l，IBIL105.61umol/l。患者出现血色素急剧下降，胆红素升高（间接胆红素升高为主），酱油色尿，考虑为溶血性贫血，予以洗涤红细胞静点，并予以甲强龙 120mg ivgtt Qd，丙种球